La réparation chirurgicale complète d’une insuffisance mitrale
par la robotique a été réalisée pour la 1ère fois aux Etats Unis en
mai 2000. Cette technique qui évite la sternotomie classique
peut être associée, en cas de fibrillation auriculaire (FA),
présente chez de 30 % de ces patients, à la cure de l’arythmie par
cryoablation selon la procédure classique de Cox-Maze également
réalisée par robotique.
Nifong et coll. rapportent les résultats d’une série de 540
patients consécutifs qui ont bénéficié, entre mai 2000 et avril
2010, de la réparation d’une insuffisance mitrale de grade 3+ ou
4+, symptomatique, non ischémique, moyenne à sévère, accompagnée ou
non d’une FA. La cryo-ablation a porté sur les oreillettes droite
et gauche. Les procédures ont été réalisées au moyen du système da
Vinci de télé-chirurgie en 3 dimensions.
Parmi ces 540 patients, 454 (84,1 %) ont eu une réparation
mitrale par robotique (RMR) et 86 (15,9 %) une RMR associée à une
cryo-ablation (CA). L’âge moyen des patients de ces 2 groupes était
respectivement de 56,1+/- 12,9 et 65,6+/- 10,8 ans (p <
0,001).
Dans les 2 groupes, la durée de la circulation extra-corporelle
a été respectivement de 153,2 +/-37,7 minutes et de 188,5 +/-53,8
minutes et celle du temps de clampage vasculaire de 116,6 +/- 31,5
minutes et 130,6 +/- 28,4 minutes (p < 0,001).
L’échocardiographie transœsophagienne réalisée après la
réparation mitrale a objectivé l’absence de fuite mitrale chez 447
patients (82,8 %) tandis que l’insuffisance mitrale résiduelle
était qualifiée de minime chez 80 patients (14,8 %), légère chez 12
patients (2,2 %) et moyenne chez 3 patients (0,6 %).
Une ré-intervention pour échec de la réparation a été nécessaire
chez 16 patients (2,9 %), en moyenne 303+/- 281 jours (15 à 946)
après l’opération initiale ; chez 9 de ces 16 patients une
évolution des lésions était responsable de la ré-intervention.
Dans le groupe RMR+ CA, 42 patients (48,8 %) avaient une FA
paroxystique et 44 (51,2 %) une FA persistante.
Avec un suivi de 351+/- 281 jours après l’intervention, 83
patients (96,5 %) étaient indemnes de toute arythmie et ne
prenaient aucun traitement anti-arythmique ou anticoagulant.
Ultérieurement, 8 patients (9,3 %) ont dû avoir recours à une
cardioversion électrique et 4 (4,6 %) à une ablation de la FA par
cathéter. Enfin, 6 patients (7,0 %) ont dû être appareillés par un
pacemaker.
En conclusion, le RMR et le RMR+CA ont eu dans cette série un
taux de succès comparable à celui des résultats standard publiés,
tant en ce qui concerne la qualité de la réparation de la valve
mitrale que de la proportion de retour au rythme sinusal.
Dans la mesure, d’une part, où ces interventions mini-invasives
assurent un confort supérieur à celui obtenu après sternotomie et
compte tenu, d’autre part, des progrès de la robotique, ces
technique pourraient bien représenter dans un avenir proche, le
traitement standard de la réparation d’une insuffisance mitrale et
de l’ablation de la FA qui pourrait lui être associée.
Dr Robert Haïat
Nifong LW et coll.: 540 consecutive robotic mitral valve repairs including concomitant atrial fibrillation cryoablation. Ann Thorac Surg 2012; 94: 38–43.
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