Une femme de 42 ans est hospitalisée dans le service de
néphrologie de la Royal Infirmary d’Edimbourg pour
épanchement pleural gauche et altération de l’état général. Cette
patiente, grande fumeuse, est en hémodialyse chronique depuis 2 ans
pour une insuffisance rénale terminale due à une
glomérulonéphrite.
L’affection qui justifie l’hospitalisation semble avoir débuté
il y a deux mois par une dyspnée avec toux non productive
s’accompagnant d’une altération de l’état général avec
amaigrissement de 10 kg et fièvre intermittente. L’examen clinique
met en évidence une cachexie (Indice de masse corporelle à 17
kg/m2), une tachycardie persistante à 120/min et des
signes d’un important épanchement pleural gauche. Le reste de
l’examen est sans particularité en dehors de la fistule
artério-veineuse brachio-céphalique droite utilisée pour les
séances d’hémodialyse (auscultation cardiaque normale et pression
artérielle à 124/78 mm Hg).
Le bilan biologique met en évidence une anémie (84 g
d’hémoglobine par litre) avec syndrome inflammatoire (CRP à 249
mg/L) et hypo-albuminémie (18 g/L). La radiographie de thorax
confirme un épanchement pleural dont le drainage ramène un exsudat.
A l'échocardiographie on note une dysfonction systolique
ventriculaire gauche modérée avec volume ventriculaire normal, une
légère dilatation de l'oreillette gauche et une insuffisance
mitrale modérée. Le scanner ne retrouve pas de signes en faveur
d'une maladie thromboembolique veineuse ou d'une pathologie
maligne.
Malgré la négativité des examens bactériologiques, un traitement
antibiotique présomptif à large spectre est entrepris. Sans succès,
puisque l'épanchement pleural gauche se renouvelle et qu'apparaît
un épanchement pleural droit. Devant l'augmentation de la
tachycardie et l'apparition d'un bruit de galop, une nouvelle
échocardiographie est pratiquée à la sixième semaine. Elle met en
évidence un ventricule gauche cette fois dilaté avec dysfonction
systolique sévère, insuffisance mitrale modérée et hypertension
artérielle pulmonaire mesurée à 48 mm Hg.
Un examen non invasif va permettre d'orienter vers un diagnostic
et vers un traitement à la fois rapide, simple et efficace.
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