Les néphrologues de l'hôpital d'Edimbourg étaient confrontés à
une patiente hémodialysée souffrant d'un épanchement pleural
exsudatif se bilatéralisant avec signes de dysfonction
ventriculaire gauche cliniques et échographiques allant en
s'aggravant malgré un traitement antibiotique. La reprise de
l'examen clinique a alors attiré l'attention des cliniciens sur la
disproportion apparente entre la cachexie de la patiente et la
taille importante de la fistule artério-veineuse utilisée pour
pratiquer les séances de dialyse (photo). Une échographie doppler
de la fistule a alors permis de mesurer son débit à 2,7 L/min
tandis que le débit cardiaque estimé à l'echocardiographie se
révélait élevé à 6,8 L/min.
Le diagnostic posé a été celui d'insuffisance cardiaque à débit
élevé en rapport avec une fistule artérioveineuse "thérapeutique"
de taille inadaptée.
La ligature de la fistule a permis un retour rapide à l'état
antérieur avec tarissement des épanchements pleuraux, amendement du
syndrome inflammatoire (CRP à 23 mg/L), disparition des signes
cliniques d'insuffisance cardiaque et amélioration sensible de
l'échocardiographie (légère dilatation ventriculaire gauche,
normalisation du volume de l'oreillette gauche et de la pression
artérielle pulmonaire, réduction de la fuite mitrale et débit
cardiaque à 5,1 L/min).
Les insuffisances cardiaques à débit élevé sont des
complications graves et classiquement rares des fistules
artérioveineuses "thérapeutiques"(mais leur fréquence est sans
doute sous-évaluée). Spontanées ou thérapeutiques les fistules
artérioveineuses sont l'une des causes qu'il est de bonne clinique
de rechercher devant une insuffisance cardiaque à débit élevé (avec
l'hyperthyroïdie, les anémies graves, le béri-béri, les maladies de
Paget évoluées...). Cette pathologie doit être soupçonnée lorsque
des symptômes compatibles surviennent en particulier chez un sujet
ayant un indice de masse corporel peu élevé.
Le diagnostic est confirmé par un rapport du flux sanguin à
travers la fistule sur le débit cardiaque supérieur à 25 %.
La réduction mécanique du débit de la fistule ou sa ligature
permet d'améliorer rapidement la fonction cardiaque et d'éviter une
évolution potentiellement mortelle.
On peut noter deux particularités de cette observation qui ne
sont pas discutées par Fiona Chapman et coll.:
- l'absence d'explication claire de la fièvre intermittente et
du syndrome inflammatoire (infection de la fistule ?);
- la lenteur avec laquelle le diagnostic a été évoqué (6 semaines)
malgré l'augmentation du débit cardiaque à l'échographie et la
disproportion apparente de la fistule par rapport à la masse
corporelle de la patiente.
Dr Céline Dupin
Chapman F et coll.: An uncommon cause of pleural effusions in a dialysis patient. Lancet 2012; 380: 186.
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