La littérature anglo-saxonne parle de « treatment-risk
paradox » pour décrire le fait que les patients les plus à
risque sont ceux qui bénéficient le moins des traitements
préventifs. Le phénomène est bien décrit en ce qui concerne la
prévention secondaire des pathologies cardiovasculaires, notamment
pour les prescriptions d’hypocholestérolémiants : certains travaux
ont montré que la probabilité de prescription d’un traitement de
statine en prévention secondaire diminuait de 6 % pour chaque année
d’âge supplémentaire. Des inégalités avérées aussi selon le sexe,
puisque les femmes ont moins de chances de se voir prescrire des
statines en prévention secondaire alors qu’elles sont plus
nombreuses à dépasser les seuils recommandés de cholestérol.
En ce qui concerne la prévention primaire, les choses étaient
jusqu’alors moins établies. Une étude transversale vient nous
éclairer sur le sujet. Les auteurs ont examiné les dossiers de 41
250 patients âgés de plus de 40 ans suivis par des médecins
généralistes. La majorité des patients (36 679 soit 89 %) n’avaient
aucun antécédent cardiovasculaire et entraient dans le cadre d’une
prévention primaire.
Comme prévu, la pression artérielle moyenne augmente avec l’âge
des patients. La prescription d’anti-hypertenseurs augmente aussi,
passant de 5 % dans la classe d’âge des 40-44 ans à 57 % chez les
plus de 85 ans. Mais les prescriptions de statines ne suivent pas
la même progression. Passant de 3 % chez les 40-44 ans à 29 % chez
les 70-74 ans, elles diminuent ensuite progressivement. La majorité
des patients de plus de 75 ans ont pourtant un risque
cardiovasculaire supérieur à 20 %.
Quant aux inégalités selon le sexe, documentées pour la
prévention secondaire, elles n’apparaissent pas significatives dans
cette étude en ce qui concerne la prévention primaire.
La non prescription de statines chez les patients les plus âgés
est-elle ou non justifiée et le « treatment-risk paradox » une
faute? Les auteurs admettent qu’il est difficile de trancher. Elle
est souvent la conséquence d’un processus décisionnel réfléchi et
qui tient compte des comorbidités, de la polymédicamentation de la
personne âgée, du déclin cognitif ou du choix personnel du patient.
Remarquons toutefois le contraste entre les prescriptions de
statines et celles d’anti-hypertenseurs. Il est vrai que l’intérêt
des statines au-delà de 80 ans en prévention primaire est encore
controversé. Les auteurs préconisent l’élaboration de nouvelles
recommandations clarifiant la conduite à tenir pour la prévention
primaire chez ces personnes les plus âgées.
Dr Roseline Péluchon
Sheppard JP et coll. : Impact of age and sex on primary preventive treatment for cardiovascular disease in the West Midlands, UK: cross sectional study.
BMJ 2012;345:e4535 doi: 10.1136/bmj.e4535
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