Le clopidogrel, antiplaquettaire largement prescrit avec de
l’aspirine après un accident coronaire ou un accident vasculaire
cérébral, est une prodrogue. Ce qui signifie qu’il doit être
métabolisé pour atteindre sa forme active et cette conversion se
fait par l’intermédiaire du cytochrome P450 2C19. Seulement voilà,
le clopidogrel et l’aspirine sont souvent prescrits avec un
inhibiteur de la pompe à protons (IPP) qui lui-même inhibe cet
enzyme. Mais la question à se poser est de savoir si l’interaction
pharmacocinétique entre les deux médicaments, démontrée par des
mesures de l’agrégation plaquettaire, a un réel impact clinique. Et
à cette question, les réponses sont pour le moment
contradictoires.
Pour alimenter le dossier, le British Medical Journal publie une
étude réalisée au Royaume-Uni et incluant 24 471 patients recevant
à la fois clopidogrel et aspirine. La moitié d’entre eux recevaient
aussi un IPP.
En analyse traditionnelle de cohorte, le risque d’infarctus du
myocarde ou de toutes causes de mortalité est supérieur chez les
patients associant un IPP à leur traitement de clopidogrel et
aspirine (Hazard Ratio 1,37 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,27
à 1,48). Mais curieusement, une association est retrouvée aussi
avec les décès de causes non vasculaires, et avec la prise de
traitements n’interagissant pas théoriquement avec le métabolisme
du clopidogrel (dont notamment ranitidine ou citalopram), suggérant
que la différence observée entre les utilisateurs d’IPP et les
non-utilisateurs est liée à des différences entre les patients
plutôt qu’à une réelle association causale.
Les auteurs ont alors entrepris une étude de séries de cas, au
motif de limiter le risque de biais de sélection et de confusion.
Ils ne retrouvent plus alors de lien entre la prise d’un IPP et la
survenue d’infarctus du myocarde pendant la durée du traitement
d’IPP (0,75 ; 0,55 à 1,01), ce qui confirme selon eux le rôle des
facteurs confondants dans leur premier constat.
Il se peut que l’interaction constatée expérimentalement n’ait
pas de traduction clinique significative, comme l’affirment les
auteurs de ce travail. Ne perdons pas de vue toutefois que les
études observationnelles comme les études de séries de cas, sont
descriptives et n’autorisent pas à établir un lien formel de cause
à effet. Nous attendrons des études plus structurées avant de
conclure définitivement.
Dr Roseline Péluchon
Douglas IJ et coll. : Clopidogrel and interaction with proton pump inhibitors: comparison between cohort and within person study designs. BMJ 2012;345:e4388 doi: 10.1136/bmj.e4388.
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