Différents artifices ont été développés pour limiter le temps
d’ischémie chaude au cours de la néphrectomie partielle sous
cœlioscopie (NPC) ou robot-assistée (NPRA). La meilleure prévention
pour l’insuffisance rénale est de ne pas clamper le pédicule
rénal.
Les 2 expédients pour y parvenir consistent à pratiquer une
microdissection des branches intra-sinusales de l’artère rénale et
à obtenir de l’anesthésiste une hypotension contrôlée pendant
l’excision de la tumeur, c’est à dire une baisse de 30 % de la
pression artérielle (PA) de base (5 à 6 cm Hg).
Cette technique a été utilisée par une équipe italienne chez des
patients sélectionnés : ils devaient en effet avoir un stade ASA
(American Society of Anaesthesiology) de 1 ou 2, et ne présenter
aucune contre-indication à l’hypotension contrôlée (pathologie
cardiaque, hypertension artérielle ou intracrânienne, anémie,
etc.).
Soixante malades ayant tous une tumeur unique ont été opérés,
dont 40 ont eu une NPC et 20 une NPRA ; la taille, le siège,
l’existence d’une compression des voies excrétrices, etc. étaient
très variables encore que le sinus rénal n’ait été intéressé que
dans 4 cas.
Après remplissage vasculaire par 2 l de cristalloïdes (chlorures
ou acétates de Na), l’hypotension contrôlée (5 µg/kg/mn de
trinitrine, ajustés aux besoins) a débuté après exposition du rein
et de la tumeur, avant l’incision du parenchyme et duré le temps de
la NP, sous monitorage des gaz du sang, de l’ECG, de la PA, du
débit urinaire, etc. La PA a été surveillée en postopératoire, de
même que le pouls et l’ECG.
L’abord a toujours été transpéritonéal (pneumopéritoine de 14 mm
Hg), et le rein complètement libéré pour permettre une exposition
circonférentielle de la tumeur, identifiée par échographie
peropératoire.
Les petits vaisseaux nourrissant la tumeur ont été disséqués et
clippés, celle-ci retirée dans un sac après vérification des berges
de résection (examen histologique extemporané). Le caractère
exsangue ou saignant du champ opératoire a été évalué sur une
échelle de 0 à 5. On a laissé la PA revenir à la normale
pendant la réparation et la suture du rein en laissant en place des
pansements hémostatiques résorbables dans le lit tumoral.
Toutes les interventions ont été réalisables sans conversion,
l’excision durant en moyenne 16 mn et l’opération 2 h avec une
perte de sang limitée à 200 ml. Toutes les berges de résection
étaient indemnes.
Il n’y a eu que 3 complications hémorragiques mineures. Enfin,
la fonction rénale a été modérément altérée, la créatininémie
augmentant de 22 %, et la filtration glomérulaire baissant de 13
%.
Dr Jean-Fred Warlin
Papalia R et coll. : Laparoscopic and robotic partial nephrectomy with controlled hypotensive anesthesia to avoid hilar clamping : feasibility, safety and perioperative functional outcomes. J Urol., 2012; 187: 1190-1194.
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