C’était en mai 2011, rappelez-vous. Une épidémie d’infections à
Escherichia coli entéro-hémorragique démarrait en
Allemagne. Le concombre espagnol s’était vu affublé du qualificatif
de « légume tueur », avant d’être complètement innocenté et que
soient finalement incriminées des graines de fénugrec en provenance
d’Egypte. En Allemagne, 3 842 personnes furent infectées et 855
développèrent un syndrome hémolytique et urémique (SHU).
Une équipe allemande fait aujourd’hui le point sur les
différentes stratégies thérapeutiques alors mises en œuvre pour
lutter contre le syndrome hémolytique et urémique à E.
coli entéro-hémorragique O104:H4. L’étude est multicentrique,
menée sur les données recueillies dans 23 hôpitaux du nord de
l’Allemagne dans lesquels ont été pris en charge 298 adultes
victimes de SHU.
Autant le dire tout de suite, le constat établi bouscule
quelques idées reçues.
Sur l’intérêt de la plasmaphérèse d’abord, classiquement
recommandée pour les patients atteints du syndrome hémolytique et
urémique, avec manifestations neurologiques ou atteinte rénale
sévère, parfois même présentée comme la « pierre angulaire » du
traitement. Elle ne fait pas ici la preuve de son intérêt, qu’elle
soit associée ou non à une corticothérapie. L’initiation de la
plasmaphérèse (en moyenne à J 6-8) est bien suivie d’une
augmentation du taux des plaquettes et d’une diminution de celui du
lactate déshydrogénase. Mais à ce stade, ces modifications
pourraient faire partie de l’évolution naturelle de la maladie,
puisqu’elles sont constatées aussi chez les patients non traités
par plasmaphérèse. D’autant que les centres qui ont réalisé des
plasmaphérèses réduites (3 à 5 séances) obtiennent les mêmes
résultats que ceux qui l’ont poursuivie jusqu’à ce que le taux de
plaquettes dépasse 100/nL.
Une autre théorie battue en brèche par cette étude est celle qui
écarte l’utilisation des antibiotiques pour le traitement de
l’infection à E.coli entérohémorragique au motif que
l’antibiothérapie favoriserait un largage massif de shiga-toxines
au moment de la mort bactérienne. Un seul centre a utilisé des
antibiotiques, en traitement intensif, pour 52 patients. Au moins
deux antibiotiques ont été administrés (méropénème et
ciprofloxacine), voire trois pour certains patients (rifaximine).
Aucun de ces malades n’a développé de choc toxique, aucun n’a
nécessité d’intervention chirurgicale et l’éradication
d'E.coli a eu lieu 8 jours plus tôt chez ces patients que
dans les autres centres, avec une diminution des taux de
convulsions (2 % vs 15 % ; p= 0,03) et de mortalité (0 % vs 5 % ; p
= 0,029).
Enfin, 67 patients ont été traités au titre d’un protocole
compassionnel par l’éculizumab, un anticorps monoclonal dirigé
contre la fraction C5 du complément. Ce traitement ne semble
apporter aucun bénéfice à court terme.
Cette analyse rétrospective ne peut évidemment pas remplacer une
étude randomisée, qui était difficile à mettre en place au moment
des faits, étant donné la brièveté de l’épidémie (de la fin du mois
de mai à juillet). Elle met toutefois en relief la nécessité
d’investigations randomisées, notamment sur l’intérêt de
l’antibiothérapie, investigations qui pourraient éventuellement
être menées avec d’autres souches d’E. coli
entéro-hémorragiques.
Dr Roseline Péluchon
Menne J et coll. : Validation of treatment strategies for enterohaemorrhagic Escherichia coli O104:H4 induced haemolytic uraemic syndrome: case-control study.
BMJ 2012;345:e4565
http://www.bmj.com/content/345/bmj.e4565.pdf%2Bhtml
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