L’échocardiographie de stress, par exemple lors d’un effort
(EcE), est utilisée par certaines équipes pour la
surveillance des patients ayant bénéficié d’une revascularisation
myocardique chirurgicale ou par angioplastie coronaire, même en
l’absence de tout symptôme. Cette démarche est plutôt empirique, au
point de susciter un soupçon de polémique. Mais si l’EcE précoce
est considérée comme non recommandée qu’en est-il cependant
d’examens plus tardifs (2 ans après l’angioplastie et 5 ans après
le pontage) ? Quelle est alors la valeur pronostique d’une
EcE positive chez un patient totalement asymptomatique ? La
prise en charge thérapeutique éventuellement suscitée par ses
résultats a-t-elle une influence sur l’évolution ? Une étude de
cohorte prospective tente de répondre à ces questions.
Pour ce faire, elle a inclus 2 105 patients
asymptomatiques (dont 15 % de sexe féminin, âge moyen, 64
+/10 ans). Près d’une fois sur deux (40 %), il existait des
antécédents de nécrose myocardique. Dans 54 % des cas, la
revascularisation avait été assurée par angioplastie coronaire et
dans 46 % des cas par un pontage aorto-coronaire. en
moyenne 4,1+/- 4,7 ans auparavant.
Tous ont bénéficié d’une surveillance par EcE et une ischémie
myocardique était identifiée sur l’apparition ou
l’aggravation d’une anomalie de la contractilité. L’EcE s’est
avérée positive chez 13 % des participants, mais ce résultat n’a
débouché sur une autre revascularisation myocardique qu’une fois
sur trois (34 %). Le suivi des patients a été en moyenne de
5,7+/-3,0 années. La mortalité estimée à 4,6 % a été associée à
l’ischémie (risque relatif, RR =2,10 ; p=0,04, qu’elle ait été
découverte sur une EcE précoce (p=0,03) ou tardive (≥2 ans après
angioplastie ou ≥ 5 ans en cas de pontage ; p=0,001).
Pour autant les principales variables prédictives du pronostic
se sont avérées être plus cliniques qu’échocardiographiques. Chez
les patients asymptomatiques non diabétiques, indemnes de
dysfonctionnement systolique (fraction d’éjection (≥ 50 %) et
capables d’atteindre un niveau d’effort normal (>6 METs
[metabolic equivalent for task]), la probabilité d’une EcE
positive ou d’un événement cardiovasculaire s’est avérée très
faible. Par ailleurs la preuve n’a pu être faite que même les
patients à haut risque aient tiré bénéfice d’une nouvelle
revascularisation.
Par conséquent une surveillance reposant sur l’EcE suscite plus
que des doutes en termes de rapport coût/efficacité. A méditer
…
Dr Philippe Tellier
Harb SC et coll. Exercise testing in asymptomatic patients after revascularization : are outcomes altered? Arch Intern Med. 2012; 172: 854-861.
Vous pouvez lire sur un thème proche
:
Copyright © http://www.jim.fr
 |
Vos réactions |
