Les infections sanguines sur cathéter veineux central
représentent une cause importante de morbidité et de mortalité chez
les patients hospitalisés. Diverses directives actuelles
recommandent d’éviter l'accès veineux fémoral, perçu comme plus à
risque pour cette complication. Cependant, le surcroît de
bactériémies liées aux cathéters fémoraux par rapport à un
cathétérisme veineux sous-clavier ou jugulaire interne n'a pas été
systématiquement évalué.
Une revue systématique de la littérature a été conduite,
reprenant des essais contrôlés randomisés et des études de cohortes
rapportant la fréquence des bactériémies sur cathéter non tunnelisé
(taux d’infections/1 000 jours cathéter). Ces travaux s’étaient
intéressés à une population adulte, mais sans restriction selon le
type de population ou les services concernés.
Deux essais contrôlés randomisés (1 006 cathéters) et 8 études
de cohorte (16 370 cathéters) ont satisfait aux critères
d'inclusion pour cette méta-analyse. Au total, 3 230 cathéters ont
été placés au niveau sous-clavier, 10 958 en jugulaire interne et 3
188 dans la veine fémorale pour un total de 113 652 jours cathéter.
La densité moyenne d’infection sanguine liée au cathéter est de
2,5/1 000 jours cathéters (de 0,6 à 7,2). Il n'y avait pas de
différence significative dans le risque de bactériémies liées au
cathéter entre les sites sous-clavier/jugulaire interne et une
insertion fémorale dans les deux essais contrôlés randomisés.
Cependant, sur l’ensemble des études, le site jugulaire interne est
apparu associé à un risque significativement plus faible de
bactériémies par rapport au site fémoral (risque relatif [RR] de
1,90; intervalle de confiance à 95% [IC 95] de 1,21 à 2,97, p =
0,005). Cette différence était due aux résultats de deux travaux
avec des intervalles statistiques très larges. Lorsque ces deux
études ont été retirées de l'analyse, aucune différence
significative dans le risque de bactériémies selon le site ne
subsistait : RR de 1,35 avec un IC 95 de 0,84 à 2,19, et une valeur
de p = 0,2.
La méta-régression a démontré une interaction importante entre
les différences de risque infectieux et l'année de publication (p =
0,01), le site fémoral apparaissant comme plus à risque dans
les études les plus anciennes.
Le risque de thrombose veineuse profonde a été examiné dans les
deux essais contrôlés randomisés. Les résultats montrent l’absence
de différence dans le risque thrombotique entre le site fémoral
d’une part et les sites sous-clavier et jugulaire interne combinés
d’autre part. A noter cependant une hétérogénéité
significative entre ces études limitant la portée du résultat.
Sur la base de ces données, les auteurs de cette revue concluent
que les études récentes ne montrent aucune différence dans le taux
de bactériémies liées au cathéter selon les trois sites d’insertion
possibles. Le choix d’une voie d’abord doit donc être
pragmatique, dépendant de paramètres multiples : expérience de
l’opérateur, situation clinique d’extrême urgence, possibilité de
guidage par échodoppler, patients obèses, etc. . .
Dr Béatrice Jourdain
Marik P et coll. : The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: A systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med 2012; 40: 2479-2485
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