Dans le Nord et l’Est de l’Afghanistan sévit encore le
paludisme. La transmission est saisonnière, limitée à la fois par
l’altitude et les températures hivernales et le paludisme n’est
certes pas la première cause de fièvre dans cette région. C’est
toutefois l’une des étiologies à évoquer devant un tableau fébrile.
Et c’est là tout le problème.
De nombreux travaux ont en effet révélé que dans les zones
d’endémie du paludisme, en Afrique notamment, le risque de «
surdiagnostic » est grand et peut coûter cher, au sens propre en
termes de traitements anti-paludéens dispensés et au sens figuré en
occultant d’autres causes de fièvre justifiant des traitements
spécifiques. La situation est moins bien définie en Asie du Sud ou
en Asie centrale et pour cette partie du globe, c’est en
Afghanistan qu’une équipe a choisi d’évaluer la justesse des
diagnostics de paludisme et de leur traitement.
Trois modes de diagnostics étaient évalués, le diagnostic
purement clinique, le diagnostic par examen au microscope dans des
centres équipés depuis plus de 5 ans et le diagnostic par
microscope dans des centres nouvellement équipés. Des frottis
sanguins et gouttes épaisses étaient réalisés chez les
patients consultant pour une fièvre et envoyés dans un centre de
référence à Kaboul, en première lecture pour les centres non
équipés de microscopes, en deuxième lecture, voire en troisième
lecture en cas de résultats contradictoires, pour les centres
équipés. Dans ces centres, d’autres lames étaient réalisées et
examinées sur place pour le diagnostic immédiat.
Dans les centres où seul le diagnostic clinique était possible,
413 patients sur les 414 inclus avaient une lame de référence
négative. Pourtant 412 d’entre eux (99 %) avaient reçu un
traitement anti-paludéen et 47 seulement (11 %) un antibiotique.
Dans les centres de soin nouvellement équipés d’un microscope, 37 %
des patients négatifs avaient reçu un traitement anti-paludéen et
60 % un antibiotique, alors que dans les centres où l’usage du
microscope était plus ancien, 50,8 % des patients négatifs avaient
reçu un traitement anti-paludéen et 27 % un antibiotique. La
confiance des médecins dans les résultats des examens au microscope
est pour le moins limitée, puisque malgré une réponse négative à
l’examen immédiat fait dans les centres de santé, 20 à 30 % des
patients recevaient quand même un traitement anti-paludéen.
Avec une telle proportion de patients traités, il n’est pas
étonnant de constater que 94 % des sujets dont la lame est positive
avaient reçu un anti-paludéen. Mais il n’y a pas lieu d’être
totalement « satisfait », puisque si en Afghanistan 80 à 90 % des
cas de paludisme sont dus au P. vivax, il en reste 10 à 20 % à
P.falciparum. Et parmi les infections liées à ce dernier, seulement
1 sur 6 a été reconnue et traitée comme tel.
Les auteurs concluent que dans cette zone où l’incidence du
paludisme est beaucoup moins importante qu’en Afrique, les
surdiagnostics et les surtraitements sont tout de même très
nombreux, avec un risque élevé de laisser évoluer une pathologie
infectieuse nécessitant une prise en charge différente et posant un
sérieux problème de santé publique. Ils plaident pour l’élaboration
de recommandations qui permettraient d’améliorer le diagnostic des
affections fébriles et préciseraient la marche à suivre pour le
traitement des patients dont le diagnostic sur lame est
négatif.
Dr Roseline Péluchon
Leslie T et coll. : Overdiagnosis and mistreatment of malaria among febrile patients at primary healthcare level in Afghanistan: observational study. BMJ 2012; 345:e4389 doi: 10.1136/bmj.e4389.
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