La prévalence de l’asthme est en augmentation : aux USA, par
exemple, elles est passée de 5,8 % en 2003 à 9,6 % en 2007. L’état
de malastmatique représente une part notable des urgences
pédiatriques.
Les cas nécessitant une ventilation artificielle ont été
relativement peu étudiés ce qui rend difficile l’établissement de
codes de bonnes pratiques.
Une étude collaborative américaine réunissant un réseau de 8
centres tertiaires a été conduite de 2005 à 2009. Les critères
d’inclusion étaient un âge de 1 à 18 ans, un état de mal
suffisamment sévère pour nécessiter une intubation et une
ventilation artificielle et les critères d’exclusion une
mucoviscidose ou une bronchiolite.
Au total, 261 patients ayant souffert d’un état de mal
potentiellement mortel ou fatal ont été étudiés. L’un est décédé
avant intubation et 10 (4 %) après, tous ayant été hospitalisés en
réanimation. En comparaison de l’ensemble des malades admis en
réanimation, il y avait plus de noirs américains parmi les
asthmatiques (62 % contre 23 % ; P<0,0001) et moins
d’hispaniques (10 % vs 19 % P=0,0008).
L’asthme était connu pour 226 patients (87 %) et non connu pour
33 (13 %). Dans 132/226 cas (63 %), l’asthme n’avait pas nécessité
d’hospitalisation l’année précédente mais 37 % avaient été
hospitalisés une ou plusieurs fois et 13,5 % en réanimation. Les
antécédents des 261 patients de la série comportaient une allergie
non alimentaire (76 cas 29 %), alimentaire (51 ; 20 %), un eczéma
(40 ;15 %), des antécédents familiaux d’asthme (151 ; 58 %).
L’exposition à l’allergène a été déclenchante 19 fois sur
102 (19 %). Les médicaments utilisés dans les 30 jours précédents
étaient variés : β-agonistes inhalés (91 %), corticostéroïdes
inhalés (50 %), oraux (2 1%) et autres ; 18 % suivaient mal les
traitements.
Le traitement pharmacologique de l’état de mal n’était pas
standardisé.
Avant transfert en réanimation, 81/261 patients n’avaient pas
été intubés, 74 étaient conscients. Sur l’ensemble des enfants, 15
(6 %) avaient eu un barotraumatisme (pneumothorax, pneumomédiastin)
et 25 un arrêt cardiaque (10 %) avant l’admission en réanimation,
15 ont survécu dont 5 avec des séquelles neurologiques. Au total,
11 enfants sont décédés dont 10 avaient eu un arrêt cardiaque avant
l’admission. La durée médiane de ventilation artificielle a été de
25 heures chez les patients intubés avant l’admission en
réanimation contre 84 heures pour ceux intubés après (P<0,001).
Les techniques de ventilation ont été très variable d’un enfant à
l’autre, le contrôle de pression étant la plus utilisée (63 %).
En conclusion, cette étude rétrospective montre la grande
variabilité des prises en charge des formes les plus sévères d’état
de mal asthmatique.
Pr Jean-Jacques Baudon
Newth C J L et coll. : Fatal and near-fatal asthma in children: the critical care perspective. J Pediatr., 2012; 161: 214-21
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