Chaque année, approximativement, 785 000 Américains sont
victimes d’un infarctus du myocarde aigu (IMA). Avec l'amélioration
des traitements, la survie intra- hospitalière s'est
considérablement améliorée au fil des années. Toutefois, après la
sortie, les réhospitalisations précoces, avant le 30e jour, restent
fréquentes, représentant, en elles même, un critère de qualité des
soins.
A ce propos, une étude rétrospective a été menée par S M Dunlay
et collaborateurs afin de préciser la fréquence, les causes et les
facteurs associés à une réhospitalisation dans les 30 jours suivant
un premier IMA. Elle a été réalisée dans le comté d'Olmsted
(Minnesota) dont la population était de 144 248 personnes en 2010
et qui ne dispose que de 3 hôpitaux, permettant ainsi un recueil
quasi exhaustif des IMA survenus entre 1987 et 2010. Toutes les
nécroses myocardiques ont été analysées, suivant la présence ou non
d'un sus décalage du segment ST, de l'indice Killip servant à
l'appréciation du degré d'insuffisance cardiaque et des
comorbidités. Le nombre de coronarographies effectuées, de gestes
de reperfusion (fibrinolyse, coronaroplastie percutanée [PIC]) et
de revascularisation par pontage veineux aorto-coronarien [CABG]) a
été colligé ainsi que celui de leurs complications éventuelles.
Tous les patients ayant nécessité une réhospitalisation avant le
30e jour ont été inclus dans la cohorte, ceux décédés en cours
d'hospitalisation étant exclus de l'étude. Pour chacun, l'analyse
de la cause précise de réhospitalisation a constitué le but
principal de ce travail rétrospectif.
Pas de variation du taux de réhospitalisation en treize
ans
Trois mille dix patients, victimes d’un premier IMA entre 1987
et 2010 ont pu quitter l'hôpital après l'admission initiale. Durant
ces 13 ans, la survie intra hospitalière s'est considérablement
améliorée, passant de 89 % entre 1987-1992 à 95,8 % entre 2005-2010
(p < 0,001). L'âge moyen des malades était de 67 ans ; 40,5 %
étaient de sexe féminin ; 31 % présentaient un IMA avec sus
décalage du segment ST, ce pourcentage ayant tendance à baisser au
fil des années, de 39,1 % entre 1987-1992 à 24,8 % entre 2005-2010.
A l'inverse, le nombre de patients avec une comorbidité sévère
(hypertension artérielle, dyslipidémie, obésité, broncho
pneumopathie obstructive, anémie) n'a cessé de croître entre 1987
et 2010. Durant la période étudiée, le nombre de coronarographies
et/ou de gestes de reperfusion ou de revascularisation s'est
également accru. Dans l'ensemble, 439 patients n'ont eu qu'une
coronarographie, 1 541 une PCI, 282 un CABG et 261 une fibrinolyse.
A noter que 150 patients avec PCI (10,3 %) ont eu une complication
iatrogène, essentiellement de type vasculaire ou hémorragique.
Point essentiel de l'étude, il y a eu 643 ré hospitalisations
dans les 30 jours, concernant 561 patients du collectif (18,6 %),
la plupart d'entre eux (484/561) ne nécessitant qu'une seule ré
hospitalisation. Dix-neuf décès ont été à déplorer. Ce taux n’a
varié que très modestement au fil des années, passant de 23,2 %
entre 1987-1992 à 18,9 % pour la période 2005-2010. Globalement,
42,6 % des réhospitalisations ont été la conséquence de l'IMA ou
des traitements mis en œuvre lors de l'hospitalisation initiale ;
pour 30,2 % la cause était autre, extra cardiaque et, dans 27,2 %
des cas, le lien de causalité est resté imprécis, le motif de ré
admission le plus fréquemment retrouvé étant alors la survenue de
douleurs thoraciques atypiques. Durant la réhospitalisation, 23,8 %
des patients ont eu une coronarographie et 16 % un geste de
revascularisation, geste qui, dans un peu moins de la moitié des
cas (44,7 %) n'avait pas été réalisé lors de l’hospitalisation
initiale.
Un groupe à risque
Une comorbidité notable, un stade III ou IV de la classification
de Killip, une durée prolongée d'hospitalisation initiale ou encore
une complication iatrogène due au traitement de reperfusion ou de
revascularisation sont apparus comme des facteurs de risque
indépendants de réhospitalisation précoce. Ainsi, 35,3 % des
patients dont la coronarographie de départ s'était compliquée ont
nécessité une réhospitalisation dans les 30 jours. Ils ont été
également 31,6 % parmi ceux dont le geste de reperfusion avait posé
problème vs 16,5 % de ré hospitalisations pour ceux dont la
procédure interventionnelle s'était déroulée sans incident.
En résumé, cette étude rétrospective, sur 13 ans, d'une cohorte
communautaire, révèle qu'un patient sur cinq nécessite une
réhospitalisation dans les 30 jours suivant un IMA, 42,6 % d' entre
elles étant liées à la maladie coronarienne ou aux traitements mis
en œuvre initialement. Cette incidence n'a guère beaucoup diminué
durant les 13 années de l'étude. Les conclusions de ce travail
rejoignent celles de travaux antérieurs, dont celui de Jencks qui
rapportait 19,6 % de ré hospitalisations après IMA et celui de
Joynt qui notait, chez des patients bénéficiaires du Medicare 24,8
% de ré hospitalisations pour des sujets de race noire et 22,6 %
pour ceux de race blanche. Elle met en exergue le rôle des
comorbidités et des complications des gestes interventionnels
initiaux, recoupant le travail de Curtis dans lequel un patient
réhospitalisé sur quatre après PCI l'était du fait d'une pathologie
iatrogène liée au geste interventionnel.
Une conclusion semble devoir s'imposer. Les patients avec une
comorbidité notable ou avec une complication vasculaire ou
hémorragique, un accident vasculaire ou une insuffisance rénale
post thérapeutique représentent une population à risque
particulièrement élevé de ré hospitalisations et requièrent un
suivi extra hospitalier très attentif. C'est à ce prix que le
nombre de réhospitalisations précoces, dont le coût économique est
considérable, pourra être durablement réduit.
Dr Pierre Margent
Dunlay S M et coll. : Thirty-Day Rehospitalizations after Acute Myocardial Infarction. A cohort study. Ann Intern Med 2012; 157,11-18.
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