Le dépistage et le traitement du cancer de la prostate (KP)
constituent depuis des années des pommes de discorde entre
partisans et adversaires du dépistage systématique et/ou de la
prostatectomie radicale (PR).
Le débat a été marqué à l'automne 2011 par la recommandation de
l’U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) qui préconisait, en
synthèse, de ne plus recourir au dosage des PSA chez les hommes
n'ayant aucun signe clinique évocateur d’un cancer de la prostate.
En France, au printemps 2012, la HAS confirmait son opposition au
dépistage par dosage des PSA et ce même dans des populations à haut
risque.
La publication dans le New England Journal of Medicine des
résultats complets de l'étude PIVOT (pour Prostate cancer
Intervention Versus Observation Trial) marquera sans doute une
nouvelle étape dans ces controverses qui pourraient devenir dans
les prochaines années de véritables cas d'école enseignés sur les
bancs de la faculté.
Pas de différence de mortalité entre chirurgie et
observation...
Que faut-il retenir de cette étude randomisée dont les résultats
à 10 ans avaient été partiellement dévoilés lors du congrès
européen d'urologie en février dernier à Paris ?
Il s'agit d'un essai clinique conduit aux Etats-Unis entre 1994 et
2002 dans lequel ont été inclus 731 hommes atteints d'un KP
localisé (PSA médian : 7,8 ng/mL) et
ayant un âge médian de 67 ans. Ces patients, ayant tous accepté
d'être randomisés entre une PR et une surveillance active, ont été
recrutés à partir d'un groupe de 5 023 sujets médicalement
éligibles et se sont révélés tout à fait représentatifs des hommes
chez qui un diagnostic de cancer de la prostate est porté
aujourd'hui (50 % de tumeurs T1c non palpable détectées par un
dosage de PSA) et comparables aux patients pressentis pour cette
étude mais qui ont refusé la randomisation.
Après 10 ans de suivi médian, globalement, sur le critère principal
de jugement, la mortalité toutes causes confondues, PR et
surveillance active ont été équivalents : 47 % de décès dans le
groupe chirurgie et 49,9 % dans le groupe observation (hazard ratio
[HR] : 0,88 avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre
0,71 et 1,08 ; p = 0,22). Il en a été de même sur le critère
secondaire de jugement, la mortalité par cancer de la prostate.
Celle-ci a été faible dans les deux groupes avec une différence non
significative en faveur de la PR (5,8 % de décès contre 8,4 % avec
l'observation; HR : 0,63 ; IC95 entre 0,36 et 1,09 ; p = 0,09).
Mais avantage à la prostatectomie si les PSA dépassent 10
Les analyses de sous groupe ont retrouvé des résultats
similaires, c'est à dire des différences non significatives, quel
que soit l'âge, l'ethnie, les co-morbidités, l'état général, le
score de Gleason.
Pour deux sous groupes seulement, les résultats ont été favorables
à la chirurgie :
- Chez les sujets ayant un taux de PSA de base supérieur à 10 ng/mL
la mortalité toutes causes a été significativement inférieure chez
les patients du groupe PR (48,4 % contre 61,6 % ; HR : 0,67 ; p
pour l'interaction : 0,04). De même la mortalité liée au KP a été
réduite (5,6 % contre 12,8 % ; p = 0,02).
- Chez les patients ayant une tumeur considérée comme à haut risque
ou à risque intermédiaire, un avantage en terme de survie, à la
limite de la significativité, a été constatée (p = 0,07 pour
l'interaction).
Il faut noter de plus en faveur de la chirurgie que le risque de
métastases osseuses a été significativement réduit dans le groupe
PR (4,7 % contre 10,6 % ; p < 0,001).
En revanche, pour les patients ayant des cancers à faible risque
(taux de PSA inférieur ou égal à 10 ng/mL avec score de Gleason
inférieur à 7 et stade tumoral T1a-c ou T2a), une augmentation (non
significative) de 15 % de la mortalité a été constatée dans le
groupe PR (HR : 1,15 ; IC95 entre 0,80 et 1,66).
La PR a bien sûr était moins bien "tolérée" que l'observation avec
21,4 % de complications à 30 jours et à deux ans 81 % de
dysfonction érectile (contre 44 % avec l'expectative) et 17 %
d'incontinence urinaire (contre 6 %).
Les partisans de la PR rappellerons probablement que les résultats
de PIVOT contredisent ceux de l'autre grand essai randomisé sur ce
thème, l'étude SPCG-4, qui retrouve une amélioration significative
de la mortalité par KP (de 38 %) et de la mortalité globale (de 25
%) avec la PR, cet avantage à la PR étant toutefois limité aux
sujets de moins de 65 ans.
Ils souligneront également peut-être le trop petit nombre de
patients inclus dans PIVOT pour mettre en évidence des différences
significatives de mortalité (surtout sur des sous-groupes) dans une
affection parfois indolente et survenant chez des sujets
âgés.
Enfin les partisans du dépistage insisteront sur le fait que PIVOT
ne doit pas être interprété à tort comme un argument contre le
dépistage puisqu'il demeurera indispensable de doser les PSA pour
identifier les patients ayant des taux supérieurs à 10 ng/mL qui
semblent pouvoir bénéficier de la PR.
Les auteurs de PIVOT répondent par avance que leurs patients
étaient nettement plus proches des malades chez qui un KP est
diagnostiqué aujourd'hui que ceux de SPCG-4 dont les tumeurs
étaient sensiblement plus évoluées (88 % de tumeur palpables au
moment du diagnostic et taux de mortalité par KP dans le groupe
observation de 19,6 % contre 7,1 % seulement dans celui de l'étude
PIVOT).
Pour Wilt et coll., avec un recul de 12 ans et d'une façon
générale, la PR n'apporte donc pas d'avantage en terme de survie et
l'observation est, avec certitude, l'attitude à adopter pour les
sujets ayant des taux de PSA inférieurs à 10 ng/mL ou ayant une
tumeur à faible risque. Elle pourrait cependant permettre une
prolongation de la survie chez les patients ayant des taux de PSA
supérieurs à 10 ng/mL comme le montre l'analyse de sous
groupes.
Comment sortir du dilemme ?
En pratique, la mise en application de ces résultats négatifs
s'avérera probablement délicate sachant qu'actuellement 90 % des KP
diagnostiqués reçoivent un traitement à visée curative (chirurgie
ou radiothérapie) alors que les deux tiers ont des taux de PSA peu
élevés. Il n'est pour se convaincre de ces difficultés à venir que
de constater le taux important de refus d'inclusion dans PIVOT qui
traduit sans doute la volonté très partagée par les patients (et
les médecins) de se faire opérer (ou d'opérer) une fois un
diagnostic de KP porté, et ce, même en l'absence de preuves
scientifiques de la pertinence de ce choix.
Tant il est vrai qu'il est difficile d'admettre (pour les
malades comme pour les soignants) que l'on peut tout mettre en
œuvre pour dépister (dosages répétés de PSA, biopsies multiples...)
et pourtant ne rien faire lorsque l'on est enfin parvenu à un
diagnostic.
Pour avancer sur cette question capitale, il serait peut-être
utile de mettre en place une conférence de consensus internationale
regroupant, pour une fois, urologues, oncologues, omnipraticiens,
gériatres, épidémiologistes et spécialistes de santé publique et se
penchant, simultanément bien sûr, sur le traitement du cancer de la
prostate et sur son dépistage.
Dr Anastasia Roublev
Wilt T et coll. : Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012 ; 367 : 203-13.
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Vos réactions |
Pour la surveillance du PSA !
Le 06 août 2012
Je pense que si je n'avais pas surveillé mon taux de PSA tous les ans je ne serais plus de ce monde : mon taux de 2 à 3 est passé à 4,2 en 2008 (j'avais 70 ans). J’ai consulté un urologue et des biopsies ont été pratiquées (4+ à droite). Une prostatectomie radicale a alors été réalisée en août 2008 (score de Gleason : 9) ; suivie de 35 séances de radiothérapie et d'une hormonothérapie. Quatre après mon taux de PSA reste à 0.
Alors un conseil : faites votre surveillance régulièrement. Et laissez les statistiques aux autres.
B. Buisset
La surveillance active nécessite temps et diplomatie
Le 07 août 2012
En tant que médecin de famille (omnipraticien), je fais un toucher rectal (TR) systématiquement et dose le PSA une fois. Si le TR est normal et le taux de PSA supérieur à 4, je fais un contrôle à 6 mois avec un ratio. Si la cinétique du PSA est trop rapide et/ou si le ratio est bas, je demande un avis urologique. Avec tous les résultats, le patient et moi prenons une décision : la chirurgie ou la surveillance active. Il est vrai que seulement surveiller après avoir fait le diagnostic de cancer de la prostate demande beaucoup de temps et de diplomatie pour expliquer au patient cette décision attentiste.
Dr C. Jurado-leduc
ADK prostatique et querelles médicales picrocolines
Le 07 août 2012
Que peut-on attendre de bon d'un cancer diagnostiqué et non traité ? Que peut-on attendre d'une surveillance de ce cancer ? Quelle surveillance ? Dans quel but ? Pour connaître le moment où il sera trop tard pour opérer ?
La querelle stérile sur le sujet est significative d'une réalité : quand on veut démontrer quelque chose on y parvient... Cherchez les conflits d'intérêts où qu'ils se trouvent et votre éclairage sur cette querelle changera
A qui profite l'absence de dépistage et de traitement du cancer de la prostate sinon à l'assurance maladie en faillite ? A qui profitent le dépistage et le traitement sinon aux urologues ?...
Partant de ces constatations où est l'objectivité des publications...
Personnellement je ne crois pas à la "gentillesse" des cancers surveillés, et si on me trouve un adénocarcinome prostatique, je le ferai enlever... pour avoir une chance de ne pas mourir dans des douleurs extrêmes comme François Mitterrand.
Cordialement
JF Huet
Où allons-nous ?
Le 07 août 2012
Le traitement du cancer de la prostate (KP) avancé se trouve, actuellement, dans une sorte de cul-de-sac, dénommé échappement hormonal, sans véritable issue de secours possible et efficace, tant par la chimiothérapie que par la radiothérapie.
Quant au petit cancer pouvant justifier une prostatectomie radicale (PR), nul ne sait s’il est à progression rapide ou à pouvoir métastasiant élevé, et on sait que, quand le résultat est bon, c’est qu’il était inutile d’opérer et que, quand le résultat est mauvais, c’est qu’il ne fallait pas opérer.
Cette opération a été décriée dès son apparition en 1906 par ses inventeurs qui reconnaissent qu’elle n’est raisonnable que dans 4 % des cas, que ce soit sur les raisons de l’apparition de ce cancer dans la tranche d’âge 50-60 ans, alors même que, dans cette même tranche d’âge, la testostérone est accusée depuis 1940 d’être responsable de la croissance de ce cancer.
Concernant la prostatectomie radicale, un consensus apparaît, peu à peu, affirmant qu’il n’est pas encore possible de distinguer les évolutions lentes de ce cancer, qui permettraient de choisir l’abstention surveillée et les formes à croissance rapide ou à pouvoir métastasiant précoce qui sont encore au moment de la décision d’intervention, en ce cas des décisions inappropriées. New England Journal of Medicine et les résultats de l'étude PIVOT (Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial avec un groupe de 5 023 sujets) en sont la preuve actuelle.
Concernant les aspects hormonaux de ce cancer, il apparaît que la doctrine officielle, instaurée par Charles Huggins en 1940, sous la forme de deux branches thérapeutiques, à savoir l’orchidectomie et les oestrogènes de synthèse, perd de plus en plus d’adeptes.
Tout d’abord parce que l’orchidectomie, en supprimant l’organe sécréteur de testostérone, ne réduit pas la réapparition et la présence des androgènes dans les urines, ni ne modifie la présence de la DHT dans la cellule prostatique, alors que son concurrent intracellulaire, le 17 béta Oestradiol, y est en baisse.
Ensuite, parce que Charles HUGGINS lui-même, reconnaissait, cinq ans après ses travaux expérimentaux, que la suppression de la testostérone, si elle apporte effectivement un bienfait clinique miraculeux, n’est pas suivie de résultats de survies à long terme, et que, par conséquent, elle ne guérit pas le cancer de la prostate.
Ensuite parce que le travail des Veterans a coupé une des deux branches thérapeutiques préconisée en 1941, ce qui fait qu’à partir de 1973, la plupart des urologues ont abandonné les oestrogènes de synthèse, sauf le prescripteur du Président, et que quelques urologues, résistant à ce changement doctrinal, continuèrent de les prescrire à la dose de 1 mg de DES, mais dans un appareillage de précautions cardio-vasculaires et de préventions contre les complications thromboemboliques.
En dernier, parce qu’un paradoxe a été mis en lumière par Vermeulen à savoir que plus le taux de testostérone baisse avec l’âge, et que plus le cancer de la prostate devient fréquent lors du vieillissement humain.
Enfin un point a été soulevé par les vétérinaires que nous ne fréquentons pas assez, à savoir que, si on met de côté l’exceptionnel cancer de la prostate du chien âgé qui ne ressemble d’ailleurs en rien au cancer prostatique humain, aucun animal, dans la branche des mammifères, ne présente de cancer de la prostate, même si l’on tente sur lui si c’est un cobaye femelle entier, une xénogreffe de cancer prostatique humain.
Quelles sont donc les raisons qui différencient les hommes âgés des animaux en pleine sénescence sur ce point particulier ?
Peut-on espérer que les raisons de cette différence homme/animal seront découvertes et permettront de prévenir le cancer prostatique humain plutôt que de vouloir à tout prix, créer de lourdes complications ou favoriser l’apparition d’un cancer insensible à toute espèce de traitement ?
Docteur Jean Doremieux
Sortir du ni-ni
Le 21 août 2012
Le dépistage du cancer de la prostate dans les années 1990 utilisant le PSA a augmenté massivement le diagnostic de cancers de faible gravité et induit une inflation de traitements aggressifs. Les études statistiques récentes nous enjoignent à ne plus dépister par le PSA, à ne plus opérer mais à surveiller, d'où un effet "boomerang". Les études statistiques sont fiables mais elles ont été établies d'après des données d'il y a une dizaine d'années. Des avancées technologiques majeures sont en cours qui vont nous faire reconsidérer le débat: l'imagerie de diffusion en IRM de la prostate et les biopsies guidées par fusion d'images IRM-échographie 3D permettent d'envisager de proposer un traitement focal du cancer qui devient une alternative à la surveillance active, souvent mal comprise et mal acceptée par les patients et de sortir de l'impasse du ni-ni.
Dr Daniel Portalez
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