Le test d’effort sur bicyclette ergométrique reste l’une des
techniques diagnostiques les plus usitées en première
intention face à une suspicion de maladie coronaire. En cas
d’incertitude, cet examen peut être couplé à une tomoscintigraphie
d’émission monophotonique (TEMP) réalisée à l’aide de
radiopharmaceutiques tels le thallium 201 ou encore les traceurs
technétiés. Cette imagerie dite moléculaire donne des
résultats qui peuvent être comparés à ceux de l’imagerie
morphologique, par exemple la coronarographie classique ou encore
l’angioscanner coronaire, en quelque sorte le
coroscanner.
Une comparaison a été réalisée chez 376 patients symptomatiques,
tous atteints d’un angor d’effort stable (âge moyen, 60,4 ± 10,0
ans, dont 122 de sexe féminin). Un test d’effort sur bicyclette
ergométrique et/ou une TEMP ont été réalisés, ainsi que, d’une
part, une coronarographie conventionnelle avec injection de produit
de contraste in situ, et d’autre part, un coroscanner avec un
appareil muni de 64 barrettes pour minimiser la durée de
l’acquisition en haute résolution.
Les critères de positivité ont varié d’une technique à l’autre
:
• ECG d’effort : sous-décalage significatif du segment
ST
• TEMP : ischémie myocardique caractérisée par une
hypoperfusion d’au moins un segment sur 13 déclenchée
par l’effort et réversible au repos
• Coroscanner et coronarographie classique : au moins une
sténose > 50 %
C’est la coronarographie quantitative qui a servi de «
gold standard » comme toujours dans ce type d’évaluation au travers
des performances diagnostiques classiques : sensibilité (Se),
spécificité (Sp), valeur prédictive positive et négative (VPP et
VPN) :
• test d’effort isolé versus coroscanner (n = 334)
: 76 % (Se) ; 47 % (Sp) ; 70 % (VPP) ; 30 % (VPN) ;
• coroscanner versus coronarographie : 100 % (Se) 74 % (Sp),
91 % (VPP), 99 % (VPN) ;
• TEMP versus coroscanner (n = 61) : 89 % (Se), 77 % (Sp), 91
% (VPP), 72 % (VPN).
En bref, il est clair que les performances diagnostiques de ces
trois techniques comparées à la coronarographie classique numérisée
ne sont pas identiques. L’idéal est de combiner TEMP à l’effort et
coroscanner pour aboutir à une évaluation judicieuse de la maladie
coronaire en faisant la part du morphologique et du fonctionnel.
C’est ce qui se fait en pratique… sur des machines séparées.
Quel sera l’avenir des machines hybrides couplant une gamma-caméra
et un scanner haute résolution (64 barrettes) ? C’est la question
clé, le service médical rendu étant en mettre en balance avec le
coût de ces prestations.
Dr Philippe Tellier
Weustink AC et coll. : Diagnostic performance of exercise bicycle testing and single-photon emission computed tomography: comparison with 64-slice computed tomography coronary angiography. Int J Cardiovasc Imaging 2012 ; 28 : 675–684.
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