Depuis plus de 20 ans, on utilise un index de chirurgie
cardiaque pour prévoir la mortalité des interventions
non-cardiaques. Mais le nombre des raisons non cardiaques de mourir
impose de disposer d’un autre modèle, simple et robuste.
Les auteurs ont utilisé la base de données du collège des
chirurgiens américains (ACS) tenant compte des éléments
démographiques, des facteurs de risque pré et peropératoires, des
suites des 30 premiers jours, et de la probabilité de décès pendant
cette période ; elle leur a fourni 298772 dossiers.
Ils ont retenu 3 critères :
1) Le score ASA de l’American Society of Anaesthesiology, qui
distingue 5 stades (de I sujet sain à V moribond), coté de 0 à
6.
2) Le risque chirurgical spécifique (faible, moyen ou élevé,
selon la gravité de l’intervention), coté de 0 à 2.
3) Les conditions de l’intervention (urgence ou à froid),
cotées 0 ou 1.
Dans un 1er temps, ils ont établi un score de risque empirique pour
classifier les interventions ; ensuite, ils ont créé un modèle
attribuant des points à chaque niveau de risque (par ex. 0 pour un
score ASA I, une intervention à bas risque et à froid), puis, en
fonction de la mortalité observée, un chiffre à chaque variable
(par ex. 2, 4, 5 et 6 points pour ASA II, III, IV et V) ; enfin,
ils ont additionné les points pour chaque malade.
Les résultats ont été comparés avec ceux d’une base de données
de l’ACS, réputée excellente, mais complexe et coûteuse. La
mortalité globale (4 183 opérés) a été de 1,34 %. L’âge moyen des
sujets était de 55 ans et les ASA II (pathologie n’entravant pas la
vie courante) et III (pathologie entravant la vie courante)
concernaient 84 % des sujets. L’intervention a été jugée à bas
risque dans 71 % des cas. La mortalité qui plafonne à 4 %
(pour les interventions les plus risquées) jusqu’à ASA III, explose
ensuite, et encore plus dans les interventions à risque (19 %).
Le modèle testé a démontré une excellente discrimination. La
somme des points mesurés variait de 0 à 9 : la mortalité passe par
exemple de 0,01 % pour la somme 0, à 0,5 % pour la somme 4, à 4 %
pour la somme 6, et à 50 % pour la somme 9. Aussi, pour
faciliter la décision au lit du malade, les auteurs ont-ils créé 3
classes : C1 (de 0 à 4), où la mortalité estimée est < 0,5 %, C2
(5 et 6) où elle s’élève à 1,5-4 %, et C3 (7 à 9) où elle dépasse
10 %.
Les résultats de ce système sont très proches du système ACS ;
par ex. une cholécystectomie à froid chez un homme de 60 ans
étiqueté ASA III a une probabilité de décès de 1,5 % par ce calcul
simple et de 1,6 % par une formule ACS très complexe.
Ainsi peut-on prévenir le malade des risques qu’il encourt.
Dr Jean-Fred Warlin
Glance LG et coll. : The surgical mortality probability model, derivation and validation of a simple risk prediction rule for noncardiac surgery. Annals of Surgery 2012 ; 255 (4) : 696-702.
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Vos réactions |
Les limites des "prévisions" médico-technocratiques...
Le 08 août 2012
Pour prévoir avec certitude l'avenir d'un patient opéré, il faudrait tout savoir sur son présent (ce qui n'est déjà pas facile…), appréhender les multiples aléas liés à la chirurgie, et juger du caractère imprévisible de ses réactions.
Les décès intervenant sur des patients réputés « simples », comme les actes chirurgicaux sans problème pratiqués chez des malades à haut risque, sont suffisamment nombreux pour jeter le doute sur les indices utilisés...
La fausse sécurité d'un bon indice pré-opératoire chez un patient risque en plus de faire envisager son intervention avec une désinvolture coupable, tant il est vrai qu'en anesthésie, il faut n'avoir peur de rien et se méfier de tout...
Dire à un patient sur des bases statistiques que son "risque" chirurgical est faible et "le tuer" quand même accidentellement ajoute une notion de fausse information préalable et constitue un faveur aggravant aux yeux des experts et des plaignants. Une évolution défavorable précédée d'une information faisant espérer des suites simples sera exploitée comme une tromperie. Il est donc prudent de réserver les indices statistiques de mortalité à ses propres décisions.
Enfin la peur des conséquences médico-légales découlant de la prise en compte de ces indices par les experts et les juges risque d'augmenter le nombre des patients récusés abusivement, un certain nombre de patient y perdront leur chance.
Au total, aucun mode de "prédiction" des décès péri opératoires ne remplace le pifomètre et le bon sens alliés à l'expérience et les informations rassurantes sur le risque de mortalité doivent être données avec précautions, en se limitant à une revue de type bénéfice/risque.
Dr J-F Huet
Anesthésiste-réanimateur
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