La blessure peropératoire de la rate (BPR) est une complication
grave, source d’une morbidité et d’une mortalité propres. Si une
BPR survient, la chirurgie conservatrice de la rate est souhaitable
mais il se peut que l’hémorragie impose la splénectomie totale. Les
lésions les plus fréquentes sont des déchirures capsulaires, mais
il peut aussi s’agir d’avulsions ou d’hématomes sous-capsulaires.
La chirurgie colorectale est la principale pourvoyeuse de BPR du
fait des connexions anatomiques entre la rate et l’angle gauche du
colon, dit splénique. Les auteurs californiens ont enquêté sur les
facteurs de risque de cet accident au cours de la chirurgie
colorectale, et, du fait de sa relative rareté, ont eu recours pour
ce faire à la base de données de l’échantillon national des
hospitalisés NIS, couvrant environ 8 millions d’hospitalisations
(mais ne renseignant pas sur les suites après la sortie).
Tous les patients du fichier NIS ayant eu une résection
colorectale, par voie ouverte ou cœlioscopique, en urgence ou à
froid, entre 2006 et 2008, ont été inclus, et l’on a noté
l’indication de ces résections. On a repéré ceux qui avaient subi
un geste secondaire sur la rate.
Pendant ces 3 ans, 975 825 malades (53 % femmes), dont la moitié
avaient dépassé 65 ans, ont bénéficié d’une chirurgie colorectale.
Le cancer colorectal représentait 35 % des indications, 58 % des
interventions ont été effectuées à froid et 7 % par voie
cœlioscopique.
L’incidence des blessures spléniques a été de 0,96 % (0,72 % à
froid et 1,28 % en urgence). On leur a opposé le plus souvent (84,7
%) la splénectomie totale, mais une splénectomie partielle a été
possible dans 1,7 % des cas, cependant que la chirurgie
conservatrice (colles biologiques, sutures appuyées, enveloppement
par des « charlottes » résorbables) a été possible sur 13,6 % des
rates blessées.
Comme on pouvait s’y attendre, ce sont les colectomies
transverses (3,4 %), gauches, ou totales, qui ont amené le plus
grand taux de BPR. Les tumeurs bénignes, ne nécessitant pas de
décrochage de l’angle gauche, en entraînent 2 fois moins que les
cancers. Leur taux est aussi significativement abaissé par la voie
cœlioscopique (risque divisé par 3,4). Le risque est aussi majoré
chez l’homme (facteur 1,2), chez l’artéritique, et dans les
hôpitaux universitaires astreints à un rôle d’enseignement.
Quand plusieurs facteurs sont associés (par ex. homme entrant en
urgence pour une colectomie gauche pour cancer dans un hôpital
universitaire), une vaccination prophylactique contre le
pneumocoque peut être discutée.
Dr Jean-Fred Warlin
Masoomi H et coll. : Predictive factors of splenic injury in colorectal surgery. Data from the Nationwide Inpatient Sample, 2006-2008. Arch Surg 2012 ; 147 (4) : 324-329.
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