La contraception progestative intéresserait-elle moins que celle
associant oestrogène et progestérone ? Sans doute, si l’on en croit
les auteurs d’une méta-analyse sur le risque thrombo-embolique lié
à ce type de contraception et qui n’ont pu sélectionner que 8
études observationnelles traitant de la question.
Sur le total des patientes incluses, 147 ont présenté un
accident thrombo-embolique. Aucune des études ne retrouve
d’augmentation du risque et l’analyse globale des résultats va dans
le même sens (risque relatif = 1,03 ; intervalle de confiance à 95
% de 0,76 à 1,39). Les études étant assez homogènes, les auteurs
ont réalisé une analyse en sous-groupes pour rechercher un éventuel
effet du mode d’administration. Trois voies d’administration
étaient représentées : la voie orale, la voie locale par
l’intermédiaire du dispositif intra-utérin et la voie injectable à
longue durée d’action. Les deux premières ne sont pas associées à
une majoration du risque thrombo-embolique. La voie injectable en
revanche pourrait être associée à un risque plus que doublé (2,67 ;
1,29 à 5,53). Ce résultat devra toutefois être confirmé, car seules
les données de 2 études ont pu être exploitées pour cette voie
d’administration.
Selon les auteurs, la sécurité relative de la contraception
progestative par voie orale ou intra-utérine tient aux doses
administrées, absorbées et métabolisées, beaucoup moins importantes
que celles contenues dans les pilules oestro-progestatives.
Quelques points restent toutefois non explorés.
Il est regrettable que cette méta-analyse ne fasse pas la
distinction entre les différents progestatifs. De récents travaux
ont en effet attiré l’attention sur l’augmentation du risque
thrombo-embolique associé aux contraceptifs oestro-progestatifs
contenant les progestatifs dits de 3ème génération (désogestrel,
gestodène et norgestimate), par rapport aux plus anciens
(lévonorgestrel, lynestrénol, et norethistérone). L’explication
avancée est que, combinés aux oestrogènes, ces progestatifs récents
augmentent la résistance à la protéine C activée plus que les
anciens progestatifs. Rien n’indique que ce soit le cas quand le
progestatif est utilisé seul, mais il eut été intéressant de le
voir confirmé dans cette analyse. La grande majorité des patientes
incluses dans les études utilisaient des progestatifs anciens.
Seulement 2 des études étaient menées chez des patientes à haut
risque. Dans la pratique pourtant, si l’on excepte le dispositif
intra-utérin à la progestérone, la contraception progestative est
le plus souvent proposée à des femmes dont le risque
thrombo-embolique est élevé. La question reste donc posée de la
sécurité de ce mode de contraception chez ce type de patientes.
Dr Roseline Péluchon
Mantha S et coll. : Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-analysis.
BMJ 2012 ; 345 : e4944.
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