Au cours de la maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE), le
recours aux filtres dans la veine cave (FC) semble être de moins en
moins exceptionnel. Leurs indications se sont progressivement
élargies, tout en étant mieux codifiées. A titre d’exemples :
contre-indications aux anticoagulants, ou encore échec de ceux-ci,
récidives emboliques en général associées à un cœur pulmonaire
chronique post-embolique ou à une hypertension artérielle
pulmonaire « secondaire », haut risque post-opératoire de MVTE,
présence d’un thrombus récent et flottant dans la veine cave
inférieure ou une veine iliaque, cette liste n’étant pas
exhaustive. En outre, leur implantation peut être temporaire ou
définitive.
Paradoxalement, l’impact des FC sur la mortalité est mal connu,
notamment pendant une hospitalisation motivée par une MVTE
évolutive. La consultation d’une vaste base de données (Nationwide
Inpatient Sample) a permis de réaliser une étude rétrospective chez
des patients atteints d’une embolie pulmonaire traitée ou non au
moyen d’un FC.
La mortalité hospitalière estimée à la sortie des services
impliqués dans l’étude s’est avérée un peu plus faible avec les FC,
soit 21 420 sur 97,700 (7,2 %) versus 135 240 sur 1 712 800 (7,9 %)
sans FC (p < 0,0001), chez des patients tous dans une situation
clinique et hémodynamique stable. Chez ces patients stables, un
traitement thrombolytique a été entrepris de façon exceptionnelle
(1,4 %), et dans ce cas de figure, la mortalité hospitalière a été
de 6,4 % (n = 550/8 550) en cas de FC implanté versus 15 % en
l’absence de ce dispositif (n = 2 950/19 050) ; p <
0,0001.
Chez les patients instables qui ont bénéficié d’une thrombolyse
systémique, là aussi, l’implantation d’un FC a été associée à une
mortalité plus faible, soit 7,6 % (n = 505/6 630) versus 18 % (n =
2 600/14 760 (p < 0,0001).Cependant, en l’absence de
thrombolyse, la présence d’un FC a été également associé à un
moindre risque de décès, soit 33 % (n = 4 260/12 850) versus 51 %
(n = 19 560/38 000) (p < 0,0001).
Que conclure ? Si l’on veut réduire la mortalité précoce de
l’embolie pulmonaire récente, les FC seraient à réserver, d’une
part aux patients stables qui bénéficient d’une thrombolyse,
d’autre part aux patients instables qui ne sont pas nécessairement
candidats à la thrombolyse. Des études de cohorte prospectives
idéalement contrôlées méritent d’être envisagées pour valider ces
résultats encore hypothétiques.
Dr Philippe Tellier
Stein PD et coll. : Impact of vena cava filters on in-hospital case fatality rate from pulmonary embolism. Am J Med 2012 ; 125 : 478-484.
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