La fonction rénale ne se laisse pas facilement mesurer. Certes,
les taux plasmatiques de créatinine sont une approche simple et
efficace du problème, mais avec des limites bien connues en
pratique médicale courante. D’autres paramètres ont été introduits
pour détecter les premières manifestations de l’insuffisance rénale
au stade le plus précoce possible.
Parmi ceux-ci, il en est un bien séduisant, qui est le débit de
filtration glomérulaire (DFG). Encore faut-il savoir de quoi
l’on parle pour ne pas se laisser abuser par les chiffres. Le DFG
peut être mesuré par diverses techniques, la plus classique étant
depuis longtemps celle des radiotraceurs. Le principe est simple :
on mesure l’élimination ou la clairance d’une molécule marquée et
filtrée par les glomérules rénaux, avec comme objectif d’aboutir à
la valeur absolue du DFG, pas facile… Cette approche est de moins
en moins utilisée car elle est à la fois complexe, coûteuse et
imprécise quand il s’agit de valeurs absolues.
Bien plus simple et moins chère est l’estimation du DFG (DFGe) à
partir des taux plasmatiques de la créatinine plasmatique et de la
formule de Cockcroft bien connue des laboratoires de biologie.
Celle-ci repose sur les corrélations qui existent entre le poids du
sujet, son âge et la clairance de la créatinine. Une autre formule
dite MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ne prend en
compte que le poids, l’âge et les taux de créatinine ; le DFGe
étant indexé sur la surface corporelle. Il est aussi d’autres
formules de par le monde.
Que faut-il penser de ces estimations et quelle formule faut-il
privilégier ? Une méta-analyse a porté sur les données de la
littérature internationale recueillies entre 1999 et 2011 (21
octobre). La sélection a porté sur les études transversales
réalisées chez l’adulte, lesquelles devaient avoir comparé les
performances d’au moins deux méthodes d’estimation du DFG par
rapport à une technique de référence. Avec un tel cahier des
charges, le nombre d’études éligibles et in fine dignes d’intérêt
ne s’est pas avéré très élevé. En gros, ces dernières ont surtout
comparé deux équations plus ou moins modifiées, en l’occurrence
celle dite de MDRD, et l’autre intitulée CKD-EPI (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration).
Dans 12 études émanant de l’Amérique du Nord, de l’Australie ou
encore de l’Union Européenne, l’équation CKD-EPI a fait mieux que
l’équation MDRD en cas de DFG
60 ml/min/1,73 m2), l’inverse étant observé pour les DFG faibles.
Dans 5 des 8 études réalisées en Asie et en Afrique, les équations
ont été modifiées pour améliorer leurs performances en introduisant
ou en supprimant divers coefficients sans que les résultats soient
pour autant plus probants.
Cette méta-analyse a ses limites évidentes qui tiennent à des
disparités méthodologiques réelles et à une hétérogénéité
significative. Il faut retenir qu’aucune des équations évaluées ne
s’avère optimale pour toutes les populations du globe. Leurs
performances dépendent en outre des valeurs du DFG mesuré et leur
interprétation est conditionnée par cette discordance.
Le choix de telle ou telle formule est affaire d’empirisme
national ou continental et le DFG reste quelque part une variable
difficile à estimer, quelque part comme un chat noir dans un tunnel
sombre. La clairance de la créatinine est préférable dans les
situations cliniques qui exigent de la précision, si l’on exige des
valeurs absolues.
Dr Philippe Tellier
Earley A et coll. : Estimating Equations for Glomerular Filtration Rate in the Era of Creatinine Standardization: A Systematic review. Ann Intern Med. 2012 ; 156 : 785-795.
Copyright © http://www.jim.fr
 |
Vos réactions |
