Le diabète est une maladie métabolique et cardiovasculaire.
C’est un facteur de risque majeur de maladie coronarienne, qui
grève aussi le pronostic après infarctus du myocarde (IM) plus
lourdement qu’en l’absence de diabète, exposant les diabétiques à
un risque post-IM accru d’insuffisance cardiaque, d’ischémie
myocardique récidivante et de décès à court et long terme. Et la
liste des complications cardiovasculaires du diabète semble aller
s’allongeant : l’examen récent des données de suivi prospectif de
deux cohortes associe au diabète un risque accru de mort subite
d’origine cardiaque (MSC) après infarctus du myocarde. Le diabète
pouvant être facteur de maladie coronarienne plus sévère et
d’ischémie myocardique résiduelle susceptible de contribuer à une
augmentation du risque de MSC, des auteurs de Hong Kong ont
souhaité en savoir plus sur la relation entre diabète et risque de
MSC après IM. Pour ce faire, ils ont comparé l’incidence de la mort
subite d’origine cardiaque après IM chez les patients atteints de
diabète de type 2 (DT2) à celle des patients non diabétiques, tous
indemnes d’ischémie myocardique résiduelle.
L’étude, conduite de janvier 1998 à décembre 2005, par C-Y.
Yeung et coll., monocentrique, prospective, observationnelle, a
inclus 610 patients ayant survécu, au-delà de 40 jours, à un IM
avec élévation du segment ST, adressés en centre de réadaptation
post-infarctus, et indemnes d’ischémie résiduelle suggérée à
l’épreuve d’effort.
Parmi ces 610 patients, 236 (38,7 %) étaient diabétiques au moment
de l’infarctus. Ces diabétiques étaient en moyenne plus âgés que
les 374 non-diabétiques (66,2 ± 9,9 ans vs 64,1 ± 12,2 ans ; p =
0,02), étaient plus souvent des femmes (31,8 % vs 21,7 % ; p <
0,01), avaient plus fréquemment une HTA (63,6 % vs 45,2 % ; p <
0,01), une atteinte rénale (14,4 % vs 5,1 % ; p < 0,01), et
recevaient plus souvent un traitement par statine (78,8 % vs 71,1 %
; p = 0,04). En revanche, les deux groupes ne différaient
significativement ni selon le territoire myocardique atteint, ni
selon les traitements de revascularisation mis en œuvre.
Au cours d’un suivi moyen de 5 années, 67 diabétiques (28,4 % ;
6,2 % par année de suivi) et 76 non diabétiques (20,2 % ; 3,6 % par
année) sont décédés. Le ratio de risque de décès était, chez les
diabétiques, de 1,74 (intervalle de confiance à 95 % de 1,28 à 1,56
; p < 0,001) en comparaison des non-diabétiques. Parmi les 143
décès, 46,2 % étaient de cause cardiovasculaire, le ratio de risque
de décès de cause cardiovasculaire étant chez les diabétiques en
comparaison des non- diabétiques, de 1,84 (1,16-3,21 ; p = 0,01).
Les MSC comptaient pour 66,7 % des décès de cause cardiovasculaire,
leur incidence étant elle aussi plus élevée chez les diabétiques
que chez ceux indemnes de diabète (2,1 %/an vs 1,0 %/an) et le
ratio de risque de MSC était de 2,14 (1,22-4,23 ; p <
0,001).
L’analyse, ayant pris en compte nombre de variables confondantes
(dont l’âge, le sexe le tabagisme, l’existence d’une HTA, d’une
hypercholestérolémie, d’une pathologie pulmonaire, d’une atteinte
rénale, d’une insuffisance cardiaque), associe au risque de MSC
trois facteurs :
- être diabétique (ratio de risque : 1,9 [1,04-3,40] ; p = 0,04)
;
- avoir une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure ou
égale à 30 % (3,6 ; 1,46-8,75 ; p < 0,01) ;
- avoir une insuffisance cardiaque au-delà de la classe II de la
NYHA (4,2 ; 1,87-9,45 ; p < 0,01).
C’est une pierre supplémentaire que cette étude ajoute au jardin
des effets cardiovasculaires du diabète. Elle associe au diabète,
en comparaison de l’absence de diabète, une incidence accrue de
mort subite d’origine cardiaque post-IM, même en l’absence
d’ischémie myocardique résiduelle. À confirmer. Il faut en effet
souligner le petit échantillon et la non prise en compte de divers
facteurs associés au diabète, susceptibles de contribuer au risque
de MSC, dont l’existence d’une neuropathie autonome,
d’hypoglycémies sévères, d’un QT long.
Dr Julie Perrot
Yeung C-H et coll. : Sudden cardiac death after myocardial infarction in type 2 diabetic patients with no residual myocardial ischemia. Diabetes Care 2012. Publication avancée en ligne le 8 août 2012 (doi : 10.2337/dc12-0118).
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