Ce cas clinique, concerne un citoyen des Etats Unis âgé de 49
ans qui se présente aux urgences pour une douleur rétrosternale,
irradiant vers la mâchoire. Il signale également un essoufflement,
une toux productive avec des crachats clairs, une fièvre avec
frissons et myalgies ayant débuté 4 jours auparavant. De ses
antécédents médicaux, on retient un épisode de péricardite il y 25
ans. Il n’existe pas d'antécédents familiaux de maladie
coronarienne. Il ne fume pas (il s’agit d’un pneumologue et d’un
co-auteur de cet article) et consomme occasionnellement de
l'alcool. A noter que ce patient a séjourné à Paris 15 jours avant
cet épisode, voyage au cours duquel il a consommé de la
viande d’agneau saignante.
Sur le bilan biologique, la myoglobine est normale à 48 ng/l et
la troponine légèrement élevée à 0,67 ng/ml. L’ECG s’inscrit en
rythme sinusal, l’axe de QRS est normal et on note une élévation de
plus de 1 mm du segment ST dans les dérivations V2 et V3. Le
scanner thoracique ne montre pas d’embolie pulmonaire mais un
aspect de surcharge vasculaire pulmonaire avec un minime
épanchement pleural bilatéral. L’échocardiographie retrouve une
fonction systolique ventriculaire gauche normale avec une fraction
d’éjection de 60 %. Il n’y a pas d’anomalies de la cinétique, les
structures valvulaires apparaissent normales. La pression
dans l’artère pulmonaire est normale et le péricarde est sec.
La coronarographie révèle des coronaires de calibre normal sans
rétrécissement.
Le patient retourne à son domicile, mais revient en urgence le
lendemain avec une
fièvre de 38,5° C, la récurrence des douleurs thoraciques et une
élévation supplémentaire de la troponine à 7,54 ng /ml.
Le diagnostic finalement établi est celui de myocardite aiguë
après ingestion d’un inoculum important de Toxoplasma gondii, à
partir de viande d’agneau infecté et insuffisamment cuite. Le titre
d'IgM anti-toxoplasme du patient était en effet de 3,19 UI / mL
(normale, 0,9 UI / ml) à l’arrivée, avec une absence d’IgG,
compatible avec une infection aiguë par Toxoplasma gondii. Après
traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole, acide folique, et
pyriméthamine, l’évolution clinique a été favorable avec une
guérison clinique et retour à la normale de l’ECG et des marqueurs
cardiaques. A 3 mois, le taux d’IgG anti-toxoplasme s’est positivé
à un taux de 250 UI / mL.
Toxoplasma gondii est un protozoaire intracellulaire obligatoire
qui peut prendre de nombreuses formes, comprenant l'oocyste, le
tachyzoïte, et le bradyzoïte. Les félins sont les hôtes définitifs
de Toxoplasma gondii, mais ce parasite peut infecter d’autres
animaux et l’homme. La prévalence chez l’être humain varie
géographiquement : de faible en Amérique et en Asie elle est de 50
à 80 % en Europe de l’Ouest. Si la gravité de la toxoplasmose
congénitale ou de l’immunodéprimé sont bien établies, on considère
que, chez l’immunocompétent, cette maladie est bénigne voire
asymptomatique. La toxoplasmose a toutefois été signalée comme une
cause de myocardite que ce soit en cas d’immunodépression ou chez
l’hôte immunocompétent. Les présentations cliniques de
toxoplasmose cardiaque vont de la tachycardie ventriculaire à
la péricardite chronique constrictive ou à l’insuffisance cardiaque
congestive. Le traitement de la toxoplasmose en l’absence
d’immunodépression n'est généralement pas nécessaire et est
recommandé seulement en cas d’atteinte d’organes vitaux.
Classiquement, la sulfadiazine est associée à la pyriméthamine et à
l'acide folique.
La réaction sérologique consiste en une élévation des niveaux
d'IgA et IgM dans les premières semaines après l'infection, avec un
pic à 1 mois et des niveaux non détectables entre 6 et 9 mois. Les
taux d'IgG commencent généralement à augmenter seulement 1 à 2 mois
après l'infection,
pour un pic 6 à 9 mois plus tard.
Le mode de transmission à l’homme est l’ingestion de viande
insuffisamment cuite (principalement la viande de mouton en
Europe), et plus rarement par absorption d’eau contaminée avec une
période d’incubation de 10 à 23 jours.
Dr Béatrice Jourdain
Brownback K et coll. : A 49-year-old man with chest pain and fever after returning from France. Chest, 2012; 141: 1618 – 1621
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