La prévalence du diabète est très élevée chez les patients
hémodialysés (66 % des hémodialysés aux États-Unis, par exemple),
ce qui contribue à augmenter fortement leur morbi-mortalité. La
prise en charge optimale du diabète dans ce contexte reste à
préciser : faut-il s’en tenir au maintien d’un taux d’hémoglobine
glyquée (HbA1Ac) en dessous de 7 %, comme pour les diabétiques
indemnes de néphropathie chronique ou des ajustements sont-ils
nécessaires ? A la recherche d’éléments de réponse à ces questions,
des auteurs américains, suédois et belges ont évalué de manière
prospective au sein d’une étude multicentrique internationale, la
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) la relation
entre taux d’HbA1c et mortalité toutes causes chez les diabétiques
hémodialysés.
L’étude, en phases 3 et 4 (2006-2010), a porté sur 9 201
patients hémodialysés, enrôlés dans 12 pays (Allemagne, Australie,
Belgique, Canada, Espagne, États-Unis, France, Italie, Japon,
Nouvelle-Zélande, Royaume-Uni, Suède), atteints de diabète de type
1 et de type 2, ayant eu, au cours des 8 mois suivant l’entrée dans
l’étude, au moins un dosage d’HbA1c.
Des taux d’HbA1c fortement prédictifs du risque de décès
Dans cette population (58 % d’hommes), âgée en moyenne de
près de 64,9 ans, 2 685 patients étaient traités par insuline au
début du suivi, 768 par anti-hyperglycémiants oraux, 293 par ces
deux traitements, 3 477 ne recevaient aucun médicament
anti-hyperglycémiant (les informations étaient incomplètes pour les
autres patients). Le taux moyen d’HbA1c au cours des 8 mois suivant
l’entrée dans l’étude allait de 3,4 % à 15,0 %, le suivi moyen
était de 1,4 an (8 jours-3,3 ans), le taux de décès de 0,16/an (1
983 décès/12 513 patients-années).
L’analyse a pris en compte nombre de facteurs confondants
potentiels (notamment l’âge, le sexe, l’ethnie, l’IMC, le taux
d’hémoglobine, l’albuminémie, les années de dialyse, la
créatininémie, le taux de LDL-cholestérol, l’insulinothérapie, le
pays, la phase d’étude, et 12 comorbidités (dont la maladie
coronarienne, les maladies cardiovasculaires autres et
cérébrovasculaires, l’HTA, les cancers, les affections pulmonaires,
l’artériopathie périphérique, les cellulite et gangrène
récidivantes, les hémorragies digestives, les maladies
psychiatriques).
Elle associe taux d’HbA1c et mortalité toutes causes, la
relation suivant une courbe en U. En comparaison des patients dont
le taux d’HbA1c se situait entre 7 et 7,9 %, les ratios de risque
de décès toutes causes étaient, de 1,35 (intervalle de confiance à
95 % : 1,09-1,67) chez ceux dont le taux d’HbA1c était inférieur à
5 %, de 1,18 (1,01-1,37) entre 5 et 5,9 %, de 1,21 (1,05-1,41) de 6
à 6,9 %, de 1,16 (0,94-1,43) entre 8 et 8,9 %, et de 1,38
(1,11-1,71) à 9 % et au-delà. La relation entre faibles taux
d’HbA1c et mortalité était plus forte encore en cas de statut
nutritionnel médiocre.
Cette étude (fondée sur le dosage de l’HbA1c, d’interprétation
problématique chez les diabétiques insuffisants rénaux
hémodialysés, en raison de la moindre durée de vie des globules
rouges, et de l’apport exogène d’érythropoïétine) met en évidence
une association forte entre taux, bas et élevés, d’HbA1c et
mortalité des diabétiques en hémodialyse. Les résultats plaident
pour une révision des recommandations concernant le contrôle de
l’hyperglycémie dans la population des diabétiques hémodialysés,
avec pour objectif des taux d’HbA1c entre 7 et 7,9 % ceux-ci
apparaissant associés à une mortalité toutes causes plus faible. Le
risque de décès croît en effet progressivement de part et d’autre
de cette gamme d’hémoglobine glyquée. Ceci est toutefois à préciser
par des essais cliniques comparant différentes valeurs cibles.
Dr Julie Perrot
Ramirez SPB et coll. : Hemoglobin A1c levels and mortality in the diabetic hemodialysis population. Diabetes Care, 2012 ; publication avancée en ligne le 21 août. (DOI: 10.2337/dc12-0573).
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