Des essais randomisés ont montré que l'application des
recommandations nutritionnelles habituelles réduit d'environ 45 %
le taux d'apparition d'un diabète à deux ans chez des sujets
pré-diabétiques. En outre, cet effet préventif, bien qu'il
s'atténue avec le temps, persiste encore dix ans plus tard. Alors
qu'il est démontré que la chirurgie bariatrique permet d'obtenir
fréquemment la rémission du diabète, il y a peu de données
concernant la "prévention chirurgicale" de cette maladie chez des
obèses qui y sont prédisposés.
Une analyse de l'étude SOS vient de combler ce fossé. On
rappellera qu'il s'agit d'une étude prospective, non randomisée,
dans laquelle l'évolution d'un groupe de patients obèses (IMC>34
chez l'homme et >38 chez la femme; âge : 37 à 60 ans)
bénéficiant d'une chirurgie bariatrique est comparée à celle d'une
population témoin choisie de façon à être globalement
similaire.
L'objectif de cette nouvelle analyse était de quantifier
l'incidence du diabète aux cours des quinze années suivant
l'inclusion. Pour cela, les auteurs ont sélectionné un groupe de 1
658 sujets opérés (19 % d'anneaux gastriques, 69 % de
gastroplasties verticales, 12 % de by-pass gastriques) et 1 771
témoins (suivi médical incluant parfois un accompagnement
nutritionnel personnalisé). Tous les patients étaient
initialement indemnes de diabète. Au cours du suivi, la glycémie a
été évaluée à plusieurs reprises, en particulier à deux ans, dix
ans et quinze ans. Environ un tiers des sujets étaient perdus de
vue à dix ans (30,9 %) et quinze ans (36,2 %). En outre 30,9 % des
volontaires n'étaient pas éligibles pour l'analyse principale car
la durée de suivi était trop courte (moins de quinze ans). Ainsi le
résultat principal n'est accessible que pour 32,9 % des sujets.
La perte de poids à quinze ans était d'environ 20 kg (poids
initial : 121 kg, perte de poids maximale moyenne : 31 kg) dans le
"groupe opéré" alors qu'elle n'a pas dépassé 3 kg chez les témoins
(poids initial : 115 kg). Les auteurs font remarquer que les deux
groupes n'étaient pas strictement comparables à l'entrée dans
l'étude puisque les futurs opérés étaient plus sévèrement malades
(IMC plus élevés, perturbations métaboliques plus marquées). Malgré
cela, la différence entre ces groupes concernant l'incidence du
diabète de type 2 est considérable : cette incidence est plus
faible chez les opérés (110 cas, 6,8 cas/1000 personnes années) par
rapport aux témoins (392 cas, 28,4 cas/1000 personnes années).
Ainsi le risque de diabète est diminué de 83 % chez les opérés.
L'effet préventif associé à la chirurgie bariatrique apparaît
d'autant plus marqué qu'il existait une hyperglycémie à jeun avant
l'intervention. En revanche, l'importance de l'obésité n'est pas
prédictive de cet effet préventif vis à vis du diabète.
Les principales limites de cette étude sont le nombre important
de perdus de vue et l'absence de randomisation. Néanmoins, compte
tenu de l'importance des effets constatés et des résultats
d'analyses complémentaires réalisées (analyses de sensibilité), il
est raisonnable de conclure à l'efficacité de la chirurgie de
l'obésité pour prévenir l'apparition du diabète.
Ces données confirment donc l'intérêt de la chirurgie
bariatrique ayant un objectif métabolique ("chirurgie
métabolique"). Il est maintenant clair que l'indication opératoire
ne doit plus simplement dépendre de l'IMC. On pourrait envisager
qu'un calcul de risque de diabète soit utilisé lors de la
discussion thérapeutique pour les patients obèses.
Dr Boris Hansel
Carlsson LM et coll. : Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects.
N Engl J Med. 2012; 367: 695-704.
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