Les fibrilles de collagène formant le cortex postérieur du vitré
sont reliées à la membrane limitante interne au moyen d'une colle
biochimique composée de protéoglycanes, notamment la laminine et la
fibrinectine. Avec l'âge, la liquéfaction progressive du gel
vitréen conduit au décollement postérieur du vitré, mais chez
certains patients, une partie du vitré postérieur reste attachée à
la macula. Sous l'influence de forces de traction tangentielles ou
antéropostérieures, ces adhérences vitréo-maculaires peuvent
devenir symptomatiques et entraîner des métamorphopsies et une
baisse de l'acuité visuelle avec altérations du champ visuel
central. Les tractions vitréo-maculaires sont susceptibles
d'engendrer un œdème de la macula et de conduire à la formation de
trous maculaires.
Aujourd'hui, le seul traitement des tractions vitréo-maculaires
et des trous maculaires est la vitrectomie qui, en raison des
risques qu'elle comporte (infection, décollement de rétine,
hémorragie, cataracte), n'est envisagée que lorsque la perte de
vision devient cliniquement significative. Aussi, la possibilité de
réaliser une vitréolyse pharmacologique à l'aide d'une enzyme
active sur les molécules responsables de l'adhésion
vitréo-maculaire permettrait-elle d'intervenir à un stade plus
précoce en évitant la chirurgie et ses complications. Le
MIVI-TRUST Study Group* s'est intéressé à l'ocriplasmine,
une protéase recombinante ayant une activité protéolytique contre
la fibronectine et la laminine qui sont des composants majeurs de
l'interface vitréo-rétinienne.
Deux essais cliniques multicentriques de phase 3, randomisés en
double aveugle, contrôlés versus placebo ont été réalisés afin de
comparer l'efficacité et l'innocuité de l'injection intravitréenne
unique d'ocriplasmine à une injection de placebo chez des patients
présentant des adhérences vitréo-maculaires symptomatiques. Les
protocoles des 2 études étaient identiques. Le critère principal
d'évaluation était la disparition des adhérences vitréo-maculaires
objectivée par OCT** à J28 en l'absence d'intervention
chirurgicale. Le principal critère secondaire était l'existence
d'un décollement postérieur complet du vitré objectivable à J28 en
échographie B. Les autres critères secondaires étaient la fermeture
non chirurgicale d'un éventuel trou maculaire à J28, la nécessité
(ou non) du recours à la vitrectomie, et l'évolution de la
meilleure acuité visuelle corrigée.
Moins d'adhérences et de vitrectomies
En combinant les résultats de 2 études, 652 yeux ont été traités
dont 464 injections d'ocriplasmine et 188 injections de placebo. A
J28, les adhérences vitréo-maculaires ont cédé après 26,5 % des
injections d'ocriplasmine et après 10,1 % des injections de placebo
avec un odds ratio de 3,28 en faveur de l'ocriplasmine (IC95%*** :
1,93-5,84, p < 0,001). Le bénéfice s'est avéré plus important
chez les patients phaques que chez les pseudophaques et les
résultats ont été meilleurs en l'absence de membrane épirétinienne.
Concernant les critères secondaires, les décollements complets du
vitré postérieur ont été plus fréquents dans le groupe ocriplasmine
que dans le groupe placebo (13,4% vs 3,7% ; p < 0,001) de même
que la fermeture non chirurgicale des trous maculaires (40,6 % vs
10,6 % ; p < 0,001) et l'amélioration de la meilleure acuité
visuelle corrigée (p = 0,02). Des effets indésirables oculaires
(corps flottants, photopsies, douleurs oculaires liés à
l'injection, hémorragies sous-conjonctivales…), le plus souvent
transitoires, sont survenus respectivement chez 68,4 % et 53,5 %
des patients dans les groupes ocriplasmine et placebo (p <
0,001). L'incidence des événements indésirables oculaires graves
était similaire dans les deux groupes.
Selon les résultats de cette étude, l'injection intravitréenne
d'ocriplasmine favorise dans un certain nombre de cas la levée des
tractions vitréo-maculaires, le décollement postérieur du vitré et
la fermeture d'un trou maculaire, permettant ainsi de diminuer
l'incidence de la vitrectomie. D'autres études sont nécessaires
pour explorer les effets de la vitréolyse enzymatique, notamment
chez les patients atteints de myopie sévère, d'aphakie, de
rétinopathie diabétique proliférante, ou de dégénérescence
maculaire liée à l'âge néovasculaire.
* Microplasmin for IntraVitreous Injection-Traction
Release withoUt Surgical Treatment
** Optical Coherence Tomography (tomographie par
cohérence optique)
*** Intervalle de confiance à 95%
Dr FH
Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, et coll; MIVI-TRUST Study Group. : Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin
for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med 2012; 367 :606-15.
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