Il est difficile de localiser les petits nodules pulmonaires
(< 10mm de diamètre) surtout quand ils sont isolés et profonds
(au-delà de 5 mm). La difficulté est accrue quand on décide de les
aborder par vidéo (qui est la technique de choix dans cette
indication).
Quand on sait que pour ces petits nodules le taux de conversion
d’une vidéothoracoscopie en thoracotomie peut atteindre 40 %, on
comprend l’intérêt d’une bonne méthode de repérage.
De nombreux artifices ont été utilisés. Ils sont détaillés dans une
étude de la littérature (1) au cours de laquelle 107 publications
ont été analysées et les conclusions de 19 retenues.
1. La mise en place d’un harpon : relativement facile sous
Tdm tomodensitométrie (Tdm) mais trop souvent aléatoire, le harpon
ayant tendance à se décrocher du poumon au moment de la réalisation
du pneumothorax en début de vidéo (en pratique une fois sur
2).
2. La mise en place d’un ressort spiralé : il serait plus
stable et utilisable dans 85 % des cas. Il permet, s’il reste bien
en place, de tracter le nodule afin de mieux le circonscrire.
3. Les ultrasons : nécessitent un matériel onéreux et
s’avèrent trop utilisateur-dépendant. La présence d’air rend sa
réalisation délicate bien que très peu agressive.
4. Le palper digital est très difficile pour la plupart des
nodules car l’accès est limité à travers un orifice de
trocart
5. Le bleu de méthylène : il est facile à utiliser et
relativement précis, mais a l’inconvénient de diffuser rapidement à
la surface du poumon et donc de ne plus permettre de localiser la
cible et par ailleurs, il devient inopérant en cas d’anthracose
majeure.
6. La localisation par radioéléments injectés in situ semble
emporter la conviction des auteurs. Elle consiste à injecter sous
contrôle Tdm avec une aiguille de 22G une dose de 150 μCi de
sulfure de Technétium-99 (avec un peu de bleu de méthylène).
Ensuite, en salle d’opération, à travers un des trocarts, une sonde
de détection gamma est introduite qui guidera l’opérateur jusqu’à
la lésion. La demi-vie du produit est de 6 heures et tous les
centres qui pratiquent la technique du ganglion sentinelle dans les
cancers du sein sont équipés de telles sondes. Deux publications
(Burdine J et coll. Chest 2002;122 :1467-70 et Chella A et coll.
Eur J Cardiothorac Surg 2000;18 :17-21) rapportent des taux de
réussite de 100 % quelle que soit la taille du nodule, sa
localisation et sa situation en profondeur.
En conclusion, la détection par radio-éléments injectés est la
méthode de choix pour localiser les petits nodules pulmonaires
infracentimétriques.
Dr Roland Charpentier
Zaman M et coll. : In patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery excision, what is the best way to locate a subcentimetre solitary pulmonary nodule in order to achieve successful excision ? (Best evidence topic). Interact CardioVasc Thorac Surg., 2012; 15: 266-272
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