La radio-chimiothérapie (RCT) néo-adjuvante peut conduire à la
régression, voire à la disparition des cancers du rectum (KR).
Certains en ont tiré argument pour proposer une chirurgie limitée,
voire une abstention chirurgicale au prix d’une surveillance
minutieuse. Mais une telle attitude risque de méconnaître des
foyers résiduels de cellules malignes difficiles à dépister. Les
biopsies rectales (BR) après RCT ont été proposées ; pour juger de
leur fiabilité, les auteurs ont entrepris une étude rétrospective
des malades ayant eu une réponse clinique partielle, suivie de BR
dont ils ont comparé les résultats avec ceux de la pièce après
intervention.
Tous les malades ayant un KR classifié (après échoendoscopie,
scanner et résonance magnétique) T2-T4 (c’est à dire envahissant la
musculeuse, voire atteignant les organes de voisinage) ou N1-N2
(atteinte de un à plusieurs ganglions) ont été retenus pour RCT
néo-adjuvante, qui a consisté en 30 séances quotidiennes de 1,8 Gy
et en 2 cycles de 5-FU administrés simultanément.
Une nouvelle évaluation a été réalisée 2 mois après la fin de la
RCT. Les patients avec une régression complète n’ont pas été opérés
et ont été exclus de l’étude. Les autres ont été divisés en 2
groupes : G1, où la tumeur avait régressé de plus de 30 %, qui ont
été soumis à des BR ; G2, où la tumeur avait diminué de moins de 30
%, où la pratique de BR avant chirurgie a été laissée à la
discrétion du chirurgien. Toute BR positive entraînait une
chirurgie à visée curatrice, les BR négatives autorisant, chez les
patients refusant une chirurgie radicale, des gestes locaux
(résection transanale, par exemple).
Sur les 172 malades traités par RCT, 60 ont eu une régression
complète persistant après un an ; les 112 autres (72 hommes),
objets de l’étude, se répartissent en 39 G1 et 73 G2, ces 2 groupes
étant comparables (âge, sexe, stade, distance de la marge anale,
etc.), mais les tumeurs du G1 étaient significativement plus
petites après RCT.
Les BR ont été parfois répétées, de sorte qu’il y en a eu 53 sur
les 39 malades G1, dont 25 (64 % des malades) ont été positives.
Chez ces 25 patients, la tumeur a été retrouvée 25 fois sur la
pièce (dont 9 pT3). Chez les autres 14 malades (BR-), l’opération a
retrouvé 11 tumeurs résiduelles (79 %), dont 4 pT3-pT4. Donc
seules 3 BR négatives sur 28 correspondaient effectivement à une
disparition du KR.
On ne peut donc pas se fier à des biopsies négatives après
régression partielle pour renoncer à la chirurgie radicale.
Dr Jean-Fred Warlin
Perez RO et coll. : Role of biopsies in patients with residual cancer following neoadjuvant chemoradiation after downsizing: can they rule out persisting cancer?
Colorectal Disease 2012;14(6):714-720.
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