Si la chirurgie bariatrique permet, chez les patients obèses
atteints de diabète de type 2 (DT2), une réduction pondérale
soutenue et l’amélioration du contrôle glycémique, l’impact à long
terme de cette intervention sur les événements cardiovasculaires
(ECV) reste à préciser. Des auteurs suédois et finlandais, ont
récemment associé à la chirurgie de l’obésité, chez l’ensemble des
participants à la Swedish Obese Subjects (SOS) study, une
diminution de l’incidence des ECV. Ils sont allés un peu plus loin
et ont examiné cette fois l’influence particulière de la chirurgie
bariatrique chez les sujets diabétiques.
L’essai SOS, essai interventionnel prospectif, contrôlé, non
randomisé, a en effet pour objectif d’évaluer, dans une
population d’étude de 4 047 patients obèses, enrôlés entre
septembre 1987 et janvier 2001, âgés de 37 à 60 ans, dont l’IMC
était supérieur ou égal à 34 chez les hommes et ≥ 38 chez les
femmes, l’impact de la chirurgie bariatrique (n = 2 010 patients)
sur la mortalité et la morbidité, en comparaison du traitement
conventionnel, médical, de l’obésité (n = 2 037 patients pris comme
témoins).
Cette nouvelle étude, dont les critères d’intérêt étaient la
survenue d’un infarctus du myocarde et celle d’un AVC
(hémorragiques ou ischémique), fatals et non fatals, a porté sur
les 607 patients diabétiques de type 2 à l’entrée dans l’essai.
Parmi ces diabétiques, 345 ont bénéficié d’une chirurgie
bariatrique (41 % d’hommes ; âge moyen : 49 ± 6 ans ; IMC moyen :
42 ± 5) et 262 ont constitué le groupe sous traitement médical de
l’obésité (40 % d’hommes ; âge moyen : 50 ± 6 ans ; IMC moyen : 40
± 5).
Au bout d’un suivi moyen de 2 années, la chirurgie bariatrique
s’est avérée, en comparaison du traitement conventionnel, associée
à une réduction significative du poids, de la pression artérielle
systolique et diastolique, de la glycémie, de la triglycéridémie (p
< 0,001 pour toutes ces associations) et à un accroissement
significatif du taux de HDL-cholestérol (p < 0,001), sans
différence significative de changement notée entre les 2 groupes
pour la cholestérolémie totale.
Sur un suivi moyen de 13,3 années (10,2-16,4 années), 38
infarctus du myocarde ont été recensés chez les 345 patients du
groupe avec intervention bariatrique, vs 43 parmi les 262 du groupe
témoin (p = 0,017) .
Après ajustements sur les caractéristiques de base et les
facteurs de risque traditionnels de maladie cardiovasculaire,
l’analyse associe à la chirurgie bariatrique une diminution de
l’incidence des infarctus du myocarde (ratio de risque : 0,56 ;
Intervalle de confiance à 95 % 0,34-0,93 ; p = 0,025), sans
différence significative observée selon le type d’intervention
effectuée (gastroplastie verticale, anneau gastrique, by-pass
gastrique). L’effet bénéfique sur le risque d’infarctus du myocarde
incident était plus marqué chez les patients ayant une
cholestérolémie totale et une triglycéridémie plus élevées à
l’inclusion.
En revanche, il n’a pas été mis en évidence d’impact
significatif de la chirurgie bariatrique sur l’incidence des AVC.
Le nombre des AVC relevés était de 34 dans le groupe avec
intervention bariatrique, vs 24 dans le groupe témoin (p = 0,852),
et le ratio de risque d’AVC incident était de 0,73 (0,41-1,30 ; p =
0,29).
Cette étude (limitée par le caractère non randomisé de la SOS
study, choisi pour raisons éthiques liées à la mortalité
post-opératoire élevée dans les années 1980) est, selon ses
auteurs, la première à rapporter prospectivement, après chirurgie
bariatrique, une réduction de l’incidence de l’infarctus du
myocarde chez les patients obèses ayant un DT2, mais sans effet
bénéfique observé sur le risque d’AVC incident. En attendant la
confirmation des effets observés par des essais randomisés
contrôlés, sur de longs suivis, les auteurs prônent d’ores et déjà
la prise en compte de ces résultats dans les recommandations
intéressant la chirurgie bariatrique chez les patients obèses
atteints de diabète de type 2.
Dr Julie Perrot
Romeo S et coll. :Cardiovascular events after bariatric surgery in obeses subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2012 ; publication avancée en ligne le 1er août (doi: 10.233/dc12-0193).
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