En dépit des recommandations de la Society of Thoracic
Surgeons et de l’American College of Cardiology/American Heart
Association qui préconisent l’arrêt de l’aspirine 3 à 7 jours
avant l’intervention chez les patients devant subir un pontage
aorto coronarien (PAC), en l’absence de syndrome coronarien aigu,
les chirurgiens en pratique continuent d’administrer l’aspirine
bien au-delà et jusqu’à la veille de l’opération. Une méta-analyse
avait déjà montré que l’aspirine en préopératoire augmentait le
risque de saignement et de besoin transfusionnel sans avoir d’effet
significatif sur le risque d’infarctus du myocarde ou de décès.
Mais ce travail est déjà ancien et les données méritaient d’être
réactualisées pour répondre à la question du rapport
bénéfice/risque de l’administration d’aspirine avant un PAC.
Un essai randomisé monocentrique, mené à soluble insu contre
placebo a été mené chez près de 800 malades atteints d’une maladie
coronaire stable justiciable d’une revascularisation myocardique
chirurgicale. Le double insu a été total, puisqu’il a concerné à la
fois les chirurgiens, les anesthésistes et les malades. L’aspirine
a été administrée la nuit qui a précédé l’intervention, à la dose
de 300 mg chez 390 patients, versus un placebo chez les 399
autres.
Les critères de jugement primaires en termes de sécurité
d’emploi ont reposé sur les hémorragies postopératoires d’un volume
> 750 ml dans les 12 heures qui ont suivi le PAC et > 1 000
ml après ablation de tous les drains. Le critère secondaire,
en termes d’efficacité à long terme, a combiné décès
cardiovasculaire, infarctus du myocarde et nécessité d’une nouvelle
revascularisation myocardique. La valeur médiane du suivi a été de
53 mois.
Au bout du compte, les analyses statistiques ont porté sur 387
patients du groupe traité, versus 396 dans l’autre groupe. Un
saignement > 750 ml dans les 12 heures qui ont suivi
l’intervention a été observé chez 54 patients du groupe
placebo, versus 86 dans le groupe aspirine, soit un odds ratio (OR)
de 1,82. Pour ce qui est d’un saignement > 1 000 ml après
ablation de tous les drains thoraciques, les valeurs
correspondantes ont été respectivement de 96 et de 131, soit un OR
de 1,60. Pour ce qui est de l’efficacité, l’index
précédemment défini a permis de mettre en évidence une
diminution du risque d’événement cardiaque majeur de 35 % dans le
groupe traité, soit un OR de 0,66.
Que conclure ? L’aspirine (300 mg) administré per os dans la
nuit précédant un PAC semble diminuer la morbidité cardiovasculaire
à long terme, au prix d’une majoration significative du volume des
hémorragies postopératoires précoces. Un rapport bénéfice/risque a
priori favorable, mais il ne faut pas oublier que le principal
critère de jugement était tout de même ici le risque
hémorragique.
Dr Philippe Tellier
DEJA MA et coll. : Effects of preoperative aspirin in coronary artery bypass grafting: A double-blind, placebo-controlled, randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg., 2012;144: 204-9.
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