De même que le concept d’ « excision totale du
mésorectum » a révolutionné la chirurgie et le pronostic du
cancer du rectum, de même celui d’ « excision complète du mésocôlon
» (ECM) devrait bouleverser ceux du cancer du côlon. Par ECM, on
entend une dissection poussée du mésocôlon d’avec le plan
rétropéritonéal, aboutissant à une mobilisation complète du
mésocôlon accolé. Cette manœuvre, permettant une ligature des
vaisseaux mésentériques à leur origine, autorise un prélèvement
ganglionnaire plus abondant. L’introduction de cette technique,
couplée depuis 2004 avec une approche multidisciplinaire
(chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, anatomopathologistes) a
incité les auteurs suédois à faire le point sur leurs résultats
dans la chirurgie du cancer du côlon droit (KCD) de 1996 à 2009, en
distinguant 3 périodes : P1 (1996-1999), P2 (2000-2004) et P3
(2005-2009).
Tous les malades opérés de KCD (du caecum à l’angle droit) dans
le comté de Stockholm pendant ce laps de temps ont été inclus et on
a noté le siège de la tumeur, son stade, le type de traitement
proposé, les complications, la mortalité, et le nombre de ganglions
prélevés. Chez les patients N+, on a défini l’index métastatique
(IM) comme le quotient du nombre de ganglions envahis (N+) par le
nombre de ganglions prélevés.
Au total, il y a eu 3 536 opérés de KCD, dont 57 % de femmes, et
36 % d’octogénaires. Près de 18 % des interventions ont eu lieu en
urgence (un peu moins en P3). On constate aussi qu’il y a en P3
plus de malades vus au stade I, mais, et cela est assez
paradoxal, avec davantage de tumeurs T4, c’est à dire
dépassant la séreuse et/ou envahissant les organes de
voisinage.
Surtout, on constate une augmentation au fil du temps des
tumeurs N2 (> 4 ganglions envahis), qui touchent 16, 20 et 22 %
des pièces sur les 3 périodes ; cependant la proportion des malades
sans envahissement ganglionnaire N0 (définissant les stades I et
II) est restée stable autour de 57 % au fil des années.
La principale différence porte sur le nombre de ganglions
confiés au laboratoire : le pourcentage des curages ramenant >
12 ganglions est passé de 16 à 81% entre P1 et P3, et le nombre
moyen de ganglions prélevés est passé de 7 à 18, alors que celui
des N+ a grimpé moins fort, de 3 à 6, ce qui explique que l’index
métastatique ait chuté de 0,4 à 0,25, et il baisse d’autant plus
que le curage est plus riche.
Un nouveau concept dans la chirurgie colique a abouti à un curage
ganglionnaire plus étendu et à une baisse de l’index métastatique,
le dénominateur augmentant plus que le numérateur.
Dr Jean-Fred Warlin
Bernhoff R et coll. : Increased lymph node harvest in patients operated on for right-sided colon cancer: a population-based study. Colorectal disease 2012; 14: 691-696.
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