La chirurgie thyroïdienne itérative (CTI) fait planer un risque
doublé à triplé de complications : hypoparathyroïdisme, paralysie
récurrentielle (PR) gravissime si bilatérale car menaçant alors de
défaillance respiratoire avec trachéotomie définitive. Or, il n’y a
plus de CTI si, lors de la première intervention pour goitre
multinodulaire bilatéral (GMB), on a procédé à une thyroïdectomie
totale (TT) et non à une thyroïdectomie subtotale (TS) ; en effet,
le risque de développer une récidive à partir d’un moignon
thyroïdien ectopique est < 1 %.
Les auteurs australiens, propagandistes de cette approche depuis
30 ans, font le point aujourd’hui. Ils ont repris leurs
interventions thyroïdiennes pratiquées de 1987 à 2009 pour GMB, en
comparant les réinterventions bilatérales (après TS bilatérale),
unilatérales (après lobectomie + TS controlatérale) et les TT
d’emblée. Les indications comprenaient des signes de compression,
des signes de thyrotoxicose ou une suspicion de cancer à la
cytoponction d’un nodule suspect, mais les cancers avérés ont été
exclus de l’étude. Tous les malades ont été suivis en
postopératoire (laryngoscopie, calcémie, dosage de la
parathormone).
Durant les 23 ans de l’étude, 3 298 TT ont été pratiquées pour
GMB (représentant un gros un tiers de l’activité thyroïdienne
du service) ; pendant cette période, 1 055 sujets ont, pour
diverses raisons, choisi de conserver une partie de leur glande : 1
024 ont eu une lobectomie et 31 une TS bilatérale.
Dans ce même laps de temps, les auteurs ont pratiqué 528 CTI, dont
191 bi- et 337 unilatérales. Les patients ayant eu une CTI sont
significativement plus âgés que ceux opérés de TT initiale (58 vs
55 ans) et la prédominance des femmes y est encore plus flagrante
(17 fois plus de femmes que d’hommes, ce sex-ratio n’étant que de
7/1 pour les TT d’emblée).
Le taux des CTI après chirurgie bilatérale n’a cessé de décliner
au fil du temps, passant de 5 % en 1989 à 0,5 % en 2009, et encore
s’agissait-il de sujets opérés ailleurs qu’à Sidney et plusieurs
décennies auparavant, ce qui laisse flotter un doute sur la nature
de l’intervention initiale.
Enfin, on constate une tendance à une incidence majorée des PR
tant transitoires que permanentes après CTI si on les compare à
leur taux après TT, et une incidence significativement plus marquée
des incidents infectieux (2,1 vs 0,6 %).
La stratégie de thyroïdectomie totale de principe dans les
goitres multinodulaires bilatéraux met à l’abri de réinterventions
hasardeuses.
Dr Jean-Fred Warlin
Vasica G et coll. : Reoperative surgery for bilateral multinodular goitre in the era of total thyroidectomy. Brit J Surg., 2012; 99: 688-692.
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Dans le tiers monde
Le 30 septembre 2012
Cette intervention est très délicate du fait de La vascularisation et du nerf récurrent.
Une thyroïdectomie totale imoose la prise de médicaments à vie ce qui peut poser problème surtout dans le 1/3 monde. Elle nécessite une connaissance parfaite de l'anatomie du cou, parce que après ouverture la thyroïdectomie partielle ou totale ne doit être pratiquée qu'après avoir vu les récurrents. Nous pratiquons une partielle sauf en cas de cancer.
Guidèrè Timbely (Bamako)
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