Ce patient de 38 ans séropositif pour le VIH depuis une date
indéterminée avait été adressé au centre de référence de sa
province de Chine du Sud pour une fièvre élevée avec altération de
l’état général.
La conjonction d’une immunodépression profonde (CD4 à
10/microlitre) et de papules érythémateuses disséminées avec une
lésion labiale supérieure (cliché A) fait suspecter dès le premier
examen une pénicilliose. Un traitement de deux semaines par
amphotéricine B est immédiatement entrepris. Le diagnostic
sera facilement confirmé par les examens mycologiques (hémocultures
sur milieu de Sabouraud positives et examen direct d’une biopsie de
moelle (cliché B et C). Après amélioration clinique, le malade
quitte l’hôpital avec une ordonnance comportant un traitement
antirétroviral, du cotrimoxazole et de l’itraconazole en prévention
secondaire. Six mois après cette hospitalisation le patient va
bien, est asymptomatique et a repris son travail.
Très peu connue des spécialistes du sida suivant des patients
vivant en Europe, en Afrique ou en Amérique, la pénicilliose est
une infection fongique à Penicillium marneffei. Il s’agit
d’un champignon dimorphique que l’on a mis en évidence en Asie du
Sud-Est, en Chine du Sud et en Inde. Le rat de bambou est le seul
hôte connu de P marneffei en dehors de l’homme. Son
mode transmission n’est pas parfaitement élucidé même si l’humidité
de la saison des pluies semble jouer un rôle important. Dans les
régions où il a été isolé, la penicilliose est devenue l’une des
toutes premières étiologies d’infections opportunistes chez les
patients atteints de sida. A Haiphong (Vietnam) par exemple P
marneffei en est la troisième cause derrière la
tuberculose et les candidoses mais devant la cryptococcose. La
penicilliose survient généralement chez les patients très
immunodéprimés comme dans notre observation.
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A) Lésion nécrotique de la lèvre
supérieure
B) Pigment rouge de Penicillium marneffei diffusant
sur l’hémoculture
C) Biopsie medullaire (coloration Giemsa) montrant les
champignon en forme de cigare à l’intérieur d’un macrophage
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Cliniquement elle se manifeste par une fièvre persistante, une
anémie et des lésions cutanées indolores et non prurigineuses à
type de pseudo molluscum contagiosum disséminés très
évocatrices et pathognomoniques selon des équipes asiatiques.
Le diagnostic est confirmé au laboratoire par l’examen direct et
la mise en culture des prélèvements (hémocultures, expectoration,
lésions cutanées et biopsie de moelle où le champignon serait mis
en évidence dans 100 % des cas).
Le traitement d’attaque repose sur l’amphotéricine B IV durant
deux semaines suivi d’une prévention secondaire par itraconazole
per os (200 mg deux fois par jour) tant que les CD4 n’ont pas
dépassés 100 ou 200/microlitre sous traitement antirétroviral.
Cette observation typique permet de souligner la nécessité de
suspecter ce diagnostic devant des lésions cutanées évocatrices
chez un sujet séropositif très immunodéprimé ayant vécu en zones
d’endémie.
Elle est également l’occasion de dénoncer avec les auteurs les
difficultés du dépistage et de la prise en charge rapide de ces
malades en Chine, malgré les progrès accomplis. On notera en
particulier que le test ELISA a nécessité un passage à l’hôpital
local, que le Western blot n’a pu être réalisé que dans un centre
de dépistage spécialisé et que le traitement n’a finalement pu être
mis en route que dans l’hôpital universitaire de la capitale
provinciale, Canton.
Dr Céline Dupin
Wang C et coll. : Falling down and following up. Lancet 2012 ; 380 : 948.
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