Aux USA, l'incidence du zona dans la population de plus de 50
ans est estimée à 7 cas/personne-ans. Selon deux essais randomisés,
la vaccination par le VZV (varicella Zoster Virus) vivant
atténué réduirait cette incidence de 70 % parmi les personnes
immunocompétentes âgées de 50 à 59 ans et de 51 % chez celles de
plus de 60 ans. Le Comité Consultatif en matière de pratiques
vaccinales (ACIP) recommande donc l' administration d'une dose
unique de vaccin anti VZV chez les sujets de 60 ans ou plus. Chez
les malades porteurs de maladies inflammatoires, auto-immunes ou
rhumatismales telles que la polyarthrite rhumatoïde, la
spondylarthrite ankylosante ou la maladie de Crohn, le risque de
développer un HZ est 1,5 à 2 fois plus grand, de par la maladie
causale et aussi de par les traitements mis en œuvre. Or, dans ces
populations, la Food and Drug Administration , l'ACIP mais
aussi le Collège Américain de Rhumatologie contre-indiquent la
pratique vaccinale à l'aide d' un virus vivant atténué de par le
risque théorique de voir se développer un zona à partir de la
souche vaccinale inoculée.
Plus de 18 000 sujets de plus de 60 ans, atteints de maladies
auto-immunes et vaccinés
Un travail a donc été mené afin de préciser les relations entre
vaccination anti zostérienne et survenue d'un zona dans les 42
jours suivant la vaccination chez des patients porteurs de maladies
inflammatoires et/ ou auto immunes et traités par divers agents
immuno-modulateurs ou immunosuppresseurs ; le délai de 42 jours
retenu correspond à la période habituelle d'incubation du VZV. Il
s’agit d'une étude rétrospective de cohorte, menée entre Juin 2006
et Décembre 2009 parmi les 463 541 bénéficiaires du Medicare
âgés de 60 ans ou plus, sans antécédents d'infection à VZV dans les
6 mois précédents, porteurs de diverses maladies dont une
polyarthrite rhumatoïde, un psoriasis avec ou sans atteinte
rhumatismale ou encore une maladie inflammatoire du tube digestif
et traités par anti-TNF alpha, abatacept, rituximab, méthotrexate,
forte corticothérapie ou par autres traitements. L’âge moyen des
patients de la cohorte était de 76 ans, 72,3 % d'entre eux de sexe
féminin, 86,3 % de race blanche. Durant la période de l'étude, 18
683 (4,0 %) ont été vaccinés et l'on s'est attaché à suivre plus
particulièrement le nombre de cas de zona dans les 42 jours suivant
la vaccination ainsi que celui des méningites, des encéphalites ou
des varicelles malignes disséminées. Le risque de zona dans les 2
ans suivants fut aussi quantifié dans chaque groupe.
Chez les non vaccinés, il est apparu qu'un traitement
immunosuppresseur ou une corticothérapie prolongée augmentait le
risque de zona de 1,2 à 2. L’incidence globale de zona
s'établit à 7,8 cas/personne-ans (3,7-16,5) dans les 42 jours
suivant la vaccination et s'est élevé à 11,6 (11,4-11,9) chez les
non vaccinés. Fait remarquable, dans le groupe plus restreint de
633 patients vaccinés et sous anti TNF alpha, anti CD 20 ou tout
autre traitement immuno modulateur, on n’a noté, durant cette
période, aucun cas de zona.
Au-delà de la période théorique d'incubation, lors des 2 ans de
suivi, le taux de zona a été de 6,7 cas/personne-ans en cas de
vaccination vs 11,6 chez les non vaccinés, soit une baisse très
significative de 0,58 (p < 0,001). Dans la population vaccinée
sous traitement immuno modulateur, la baisse a aussi été très
conséquente, de l'ordre de 0,61.
Pas plus de risque de zona dans les 42 jours et moins de risque
dans les deux années qui suivent la vaccination
Ainsi, alors même que les patients sous traitement à visée
immunologique étaient exclus de la vaccination anti VZV, les
données tirées de cette étude rétrospective d'une vaste cohorte de
18 683 sujets de plus de 60 ans vaccinés, dont 693 sous traitement,
démontrent que l'administration d'une seule dose d'une souche
vaccinale vivante atténuée n'augmente pas le risque de survenue
d'un zona précoce, dans les 42 jours suivant la vaccination. Bien
plus, elles suggèrent que cette dernière pourrait aussi réduire
notablement le risque de survenue de zona dans les 2 ans
suivants.
Ces résultats rejoignent ceux d'un travail plus restreint mené
par les mêmes auteurs. Ils se rapprochent aussi de ceux d'une
courte étude brésilienne qui, chez 17 patients sous infliximab
vaccinés contre la fièvre jaune, n' avait retrouvé aucune infection
post vaccinale et enfin de la pratique de la vaccination anti
varicelleuse efficace et bien tolérée chez des enfants VIH+.
Toutefois, l'absence de cas décelé chez les 693 patients de la
cohorte ne signifie bien sûr pas que ce risque n'existe pas. Le
délai de 42 jours arbitrairement pris en compte dans ce travail a
peut être été trop court. Enfin, s’agissant d'une étude
rétrospective, des biais de sélection ont pu apparaître.
Cet article pose donc la question de la validité des
recommandations actuelles qui contre indiquent l'emploi du vaccin
vivant anti VZV chez des patients sous traitements immuno
suppresseurs. Il suggère la nécessaire mise en place d'un vaste
essai contrôlé, randomisé, ciblant spécifiquement ce type de
population afin d'apprécier à la fois l'innocuité mais aussi
l'efficacité de ce vaccin vivant atténué.
Dr Pierre Margent
Zhang J et coll. : Association Between Vaccination for Herpes Zoster and Risk of Herpes Zoster Infection Among Older Patients With Selected Immune-Mediated Diseases. JAMA, 2012; 308: 43-49
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