La grande variabilité dans le temps de la maladie asthmatique,
fonction du degré d’inflammation des voies aériennes, oblige en
règle à des ajustements itératifs des posologies médicamenteuses,
notamment des corticoïdes inhalés. Cette adaptation est
généralement le fait de consultations médicales périodiques,
prenant en compte la symptomatologie, la limitation d'activité, le
recours à l'albutérol, la fonction ventilatoire et les
exacerbations de l' asthme. Elle peut également être réalisée par
le suivi de biomarqueurs tels que le taux d' oxyde nitrique (NO)
dans l' air expiré ou la numération des éosinophiles dans l'
expectoration. Elle peut enfin être appréciée au jour le jour,
fonction de la symptomatologie quotidienne et calquée sur les
prises de béta mimétiques.
L'essai BASALT (Stratégie pour le meilleur ajustement possible
de l'asthme à long terme) s’est donné pour objet de préciser si la
prise de corticoïdes inhalés, uniquement en cas de symptômes, était
aussi efficace qu'une prise quotidienne fixe, éventuellement
adaptée lors de chaque consultation médicale et si un suivi par
biomarqueur était supérieur à la pratique habituelle, fondée sur
des visites médicales périodiques. Il a concerné 342 adultes, qui,
tous, avaient été informés du protocole et avaient donné leur
consentement écrit. Leur asthme était qualifié de léger à modéré,
avec une altération réversible des débits ventilatoires
(amélioration du volume expiratoire maximal par seconde [VEMS],
d'au moins 12 % après inhalation de 360 µg d' albutérol) et une
hyper réactivité bronchique définie par une chute de 20 % du VEMS
après inhalation d' une dose inférieure à 8 mg/l de
méthacholine.
Trois types d’ajustement : par le médecin, par le NO, par les
symptômes
Les participants ont été randomisés en 3 groupes :
- groupe PABA avec prise quotidienne fixe de béclométhasone
inhalée, ajustée, si nécessaire, lors des visites médicales
périodiques à la 2e, 4e, 6e, 12e, 18e, 24e et 36e semaine en
fonction des critères habituels, ce qui correspond à la pratique
recommandée par les grandes institutions nationales américaine (114
participants) ;
- groupe BBA, avec prise quotidienne fixe, ajustée en
fonction des mesures périodiques du NO expiré (115 participants)
;
- enfin, groupe SBA comportant 2 inhalations quotidiennes de
corticoïdes suivant uniquement la prise d'albutérol rendue
nécessaire par la survenue de manifestations asthmatiques (113
participants).
La période d'essai a été de 9 mois, elle-même précédée d'une
période d'observation de pré randomisation, avec, alors, prise
quotidienne de 2 bouffées de béclométhasone (40 µg/ bouffée), qui
permettait de s'assurer du bon équilibre de l'asthme et d'une
adhérence au traitement satisfaisante.
Le critère primaire de l'essai BASALT était le taux d'échec
thérapeutique dans chacun des 3 groupes, défini par la survenue
d'une aggravation de la maladie asthmatique (nombre de poussées,
chute du VEMS, augmentation des prises de béta mimétiques…).
Moins d’absentéisme quand on se base sur les symptômes
Au décours des 9 mois de suivi pendant lesquels l'adhérence au
traitement a été jugée très bonne, supérieure à 95 % en moyenne, il
n’a pas été observé de différence significative entre les 3 groupes
quant au taux d'échec thérapeutique, respectivement de 22 % dans le
groupe PABA (24/114), de 20 % dans le BBA (21/115) et de 15 % dans
le SBA (16/113), soit un risque relatif de 1,2 (0,6-2,3) pour PABA
vs BBA et de 1,6 (0,8-3,8) PABA vs SBA. IL n’a pas été retrouvé non
plus de différence notable portant sur l'évolution de la fonction
respiratoire, du taux de NO expiré ou de la numération des
éosinophiles dans l'expectoration.
Par contre, le risque relatif d'absentéisme scolaire ou
professionnel a été de 0,25 jour/personne-année pour PABA, de 0,46
pour BBA et de 0,11 pour SBA (p = 0,01) soit une différence
significative en faveur du groupe SBA. Surtout, la quantité
mensuelle de béclométhasone inhalée a été notablement plus élevée
dans les groupes PABA (1610 µg) et BBA (1 617 µg) que dans le
groupe SBA (832 µg) ; soit un p à 0,01.
Deux facteurs de risque, prédictifs d'échec thérapeutique, ont
clairement été identifiés par l’étude : un facteur racial avec un
risque moindre chez les asthmatiques blancs non hispaniques VS les
hispaniques et les noirs et le degré de réversibilité à
l'albutérol. Enfin, il a été noté une importante variation
saisonnière avec un risque de poussées multiplié par 4 en
automne.
En conclusion, l'étude BASALT démontre que la prise
intermittente de 2 bouffées de béclométhasone suivant celle
d'albutérol en cas de manifestations respiratoires paraît aussi
efficace et sûre que la prise quotidienne d' une dose fixe avec
réajustement posologique lors de chaque consultation médicale. Elle
entraîne, de plus, un moindre absentéisme et une réduction des
doses cumulatives de corticoïdes inhalés. Selon les auteurs, ce
moindre absentéisme pourrait être lié à la complexité évolutive de
la maladie asthmatique et donc à la déconnection temporelle, dans
les groupes PABA et BBA, entre les variations quotidiennes de la
symptomatologie et les ajustements thérapeutiques plus à distance,
lors des consultations. La stratégie au jour le jour pourrait
également être plus simple d'utilisation pour les patients tout en
amenant à une réactivité plus grande dans le contrôle des stimuli
inflammatoires et à une réduction des complications iatrogènes
liées à l'emploi au long cours de stéroïdes inhalés. Ces
conclusions rejoignent celles d'études antérieures déjà publiées,
telles que les essais IMPACT (Essai d'amélioration du contrôle de
l'asthme) et BEST (Traitement par béclométhasone plus
salbutamol).
Elles doivent toutefois, selon les auteurs mêmes de la
publication, être relativisées de par le nombre relativement réduit
de participants dans chaque groupe et nécessitent donc des études
complémentaires à plus vaste échelle.
Dr Pierre Margent
Calhoun W J et coll. : Comparison of Physician-, Biomarker-,and Symptom- based Strategies for Adjustment of inhaled Corticosteroid Therapy in Adults with Asthma. The BASALT randomized and controlled trial. JAMA, 2012 ; 308, : 987-997.
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