La cure de la hernie inguinale [HI] de l’enfant se résume, dans
son principe, à la ligature du canal péritonéo-vaginal au niveau de
l’orifice profond du canal inguinal. Elle peut être faite « à ciel
ouvert » ou par cœlioscopie. La cœlioscopie évite le temps délicat
de la cure à ciel ouvert, la dissection du cordon spermatique pour
l’isolement du sac herniaire. Sa pratique est limitée chez les
nourrissons de petit poids tels que les anciens prématurés.
Deux équipes européennes de chirurgie pédiatrique rapportent une
série de 67 enfants, dont 47 garçons, qui ont été opérés d’une HI
sous cœlioscopie à un poids inférieur ou égal à 3 kg (poids médian
: 2,6 kg, poids minimum : 1,45 kg) sur une période de trois
ans.
Tous les enfants, sauf 3, étaient nés prématurément, leur terme
au jour de l’opération n’étant pas précisé. Cinquante cinq étaient
porteurs d’une HI bilatérale.
La cure de HI a été réussie dans tous les cas avec un matériel
de cœlioscopie comprenant un laparoscope de 5 mm de diamètre et
deux trocarts instrumentaux de 2 ou 3 mm pour la suture de
l’orifice. Dans les hernies étranglées (n=15) la réduction a été
obtenue en combinant une traction laparoscopique à une pression
manuelle externe. Trois appendices de vitalité douteuse ont été
retirés par voie trans-ombilicale. L’intervention a duré 14 à 38
minutes (médiane : 22 minutes).
La cure de HI par cœlioscopie a donné d’excellents résultats.
Les enfants ont été réalimentés le jour même -sauf appendicectomie-
et ils sont sortis au bout de 1 à 4 jours. Par différence avec la
cure à ciel ouvert il n’y a eu aucune infection de paroi, et, avec
un recul de 6 à 52 mois (médiane : 30 mois), que 3 récidives de HI
(4,4 % des patients) et aucune atrophie testiculaire. L’abaissement
des testicules non descendus a été différé jusqu’à l’âge recommandé
de 1 an (12 testicules en position scrotale haute lors de la cure
de HI ; 4 orchidopexies à 1 an).
D’après les auteurs, la cure de HI par cœlioscopie est faisable
sans complications notables chez des bébés de 3 kg ou moins. La
principale difficulté technique est de faire des nœuds dans un très
petit espace. Sinon, l’intervention semble plus facile pour le
chirurgien, en particulier en cas d’étranglement herniaire, et plus
sûre pour le patient qu’à ciel ouvert puisqu’elle aborde l’anneau
inguinal profond sans dissection de la paroi abdominale et du
cordon spermatique. Il n’y a pas de risque de blessure ou de
rupture de la vessie par mobilisation excessive du sac herniaire
pendant l’opération.
Cependant, la cure de HI par cœlioscopie ne doit pas être
considérée comme un acte banal chez le petit nourrisson. Dans
chaque équipe elle n’a été exécutée que par un seul chirurgien qui
avait acquis « une énorme expérience de la chirurgie
laparoscopique, et en particulier de la cure des hernies sous
laparoscopie ». Elle suppose une anesthésie générale avec
intubation trachéale, et l’insufflation de gaz dans la cavité
péritonéale, qui entraîne une hyperpression intra-abdominale…
Dr Jean-Marc Retbi
Esposito C et coll. : Laparoscopic inguinal hernia repair in premature babies weighing 3 kg or less. Pediatr Surg Int., 2012 ; publication avancée en ligne du 9 août.
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