Le score de Gleason (SG) classe les cancers de la prostate (CP)
en fonction du degré de différentiation des tumeurs (coté de 1 à
5). Le CP étant habituellement une tumeur hétérogène, des
zones de niveaux de différentiation différents cohabitent : pour
obtenir le SG, on addition des deux grades les plus représentés ce
qui donne un chiffre de 2 à 10. Les tumeurs de SG 2 à 4 sont des
cancers de bas grade de malignité, ceux de 5 à 7, des cancers de
grade intermédiaire et les SG de 8 à 10 correspondent aux cancers
de prostate de haut grade, les plus agressifs et évolutifs.
La distinction entre les cinq grades décrits par Gleason n’étant
pas toutefois parfaitement marquée, il peut y avoir des variations
sur le score de Gleason, en fonction de l’expérience et de
l’entraînement des anatomopathologistes mais aussi de certaines
influences subjectives. De nombreuses études ont examiné la
concordance inter-observateur parmi les anatomopathologistes dans
des conditions expérimentales contrôlées en utilisant des lames
préselectionnées. Le même type d’évaluation n’a semble-t-il jamais
été fait dans un contexte habituel (la vrai vie…) C’est pourquoi
une équipe américaine s’est penchée sur les compte rendus
histologiques de CP observés dans un échantillon aléatoire et
représentatif de patients blancs et afro-Américains suivis dans
divers types d'établissements. Les SG attribués aux patients par
les anatomo-pathologistes praticiens ont été comparés à ceux
calculés par deux experts (un troisième les aidant en cas de
désaccord entre les deux premiers) à partir des lames
numérisées. Au total, 1 905 lames portant sur 268 biopsies et
120 prostatectomies provenant de 318 patients ont été revues.
L'accord entre les experts et les rapports des praticiens a été
évalué par le calcul du coefficient kappa, K, qui chiffre
l’intensité ou la qualité de l’accord réel entre des jugements
qualitatifs appariés : l’accord est d’autant plus élevé que la
valeur de K est proche de 1 (excellent pour K ≥ 0,81, bon
entre 0,80 et 0,61, modéré entre 0,60 et 0,41, etc.).
Les valeurs de K étaient de 0,61 (intervalle de confiance à 95
%, IC : 0,54 - 0,68) pour les biopsies et de 0,37 (0,23 - 0,51)
pour les prostatectomies. Les valeurs de K pour la
comparaison SG ≥ 8 versus SG ≤ 7 étaient de 0,58 (0,48 - 0,67) pour
les biopsies et 0,43 (0,28 - 0,58) pour les prostatectomies. Pour
les experts, la plupart des SG atteignait 6 ou 7 ; une proportion
nettement plus faible était ≥ 8 et aucun n'était < 6. Les
biopsies tendaient à faire sous-estimer la sévérité des
lésions.
Les plus importants des facteurs prédictifs de discordance, liés
aux patients ou à la maladie, étaient l'âge du patient et le stade
de la maladie, l'ethnie et le statut socio-économique intervenant
peu. La majorité des discordances (63 % pour les biopsies et 72%
pour les prostatectomies) correspondaient à des différences
minimes. La probabilité de discordance était particulièrement
élevée dans les petits hôpitaux (odds ratio 2,98 ; IC : 1,73 -
5,14).
Sur les biopsies et sur les pièces de prostatectomie, il y a
donc des différences d’estimation du SG par les experts et
par les praticiens dans une proportion non négligeable de cas et
particulièrement élevée dans les petits hôpitaux. La fiabilité des
prélèvements biopsiques pour le diagnostic de tumeur bilatérale ou
multifocale n’a pas été évaluée dans cette étude : la concordance
avec les analyses de la pièce de prostatectomie a récemment été
évaluée à 61 % (1). On ignore aussi si les patients avaient eu une
hormonothérapie ou du finastéride lesquels semblent induire
des modifications histologiques faisant augmenter le SG (2).
L'importance de la composante subjective dans l’établissement du
SG justifie donc manifestement de le faire évaluer par deux
spécialistes indépendants (3) ou de façon centralisée (4) et de
respecter les recommandations de l'International Society of
Urological Pathology (5)… d'autant que la modification du
Gleason par l’ISUP après 2005 (6) a permis une amélioration
substantielle de sa valeur prédictive : il apparaît donc primordial
de préciser les définitions du Gleason modifié, d’identifier les
grades borderline, et de bien classer les tumeurs à composantes
multiples (7)… en attendant de trouver mieux.
Dr Gérard Loeb
Goodman M et coll. : Frequency and determinants of disagreement and error in Gleason scores: A population-based study of prostate cancer. Prostate 2012; 72 : 1389–98
(1) Lillaz J et coll. : Fiabilité des biopsies prostatiques pour l’étude de la topographie tumorale dans le cancer de prostate. Prog Urol., 2012; 22: 408-14.
(2) Molinie V et coll. : Un grade tumoral est-il applicable au cancer de la prostate sous finastéride ? Prog Urol., 2005; 15: 387-91.
(3) http://anamacap.fr/telechargement/partin.pdf
(4) D'Souza N et coll. : Prostate cancer pathology audits: is central pathology review still warranted? Can J Urol., 2012;19: 6256-60.
(5) van der Kwast TH et coll. : International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens. Working group 2: T2 substaging and prostate cancer volume. Mod Pathol., 2011; 24: 16-25.
(6) Epstein JI. An update of the Gleason grading system. J Urol., 2010;183: 433-40.
(7) Société française de pathologie 2011. Carrefour Pathologie - Histoséminaire.
http://www.sfpathol.org/fichiers/documents/FUUkp4Db.pdf
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