Si la mortalité après chirurgie cardiaque est l’objet
d’innombrables publications (elle est évaluée à moins de 2 %
en moyenne), aussi étrange que cela puisse paraître, on dispose de
peu de données sur la mortalité après chirurgie non cardiaque.
Quelques rares travaux nationaux ont donné des chiffres de 1,3 % à
2 %, mais il ne s’agissait en règle générale ni d’études
exhaustives, ni d’évaluations prospectives.
EuSOS (pour European Surgical Outcomes Study) est une
étude internationale prospective qui permet d’en savoir plus sur la
réalité du terrain en Europe. Ce travail conduit sous l’égide des
Sociétés européennes de réanimation et d’anesthésie a consisté à
collecter des données concernant tous les patients de plus de 16
ans opérés durant une semaine (entre le 4 et le 11 avril 2011) dans
498 centres répartis dans 28 pays européens. Etaient exclus de
l’étude les sujets devant bénéficier d’une intervention cardiaque,
neurochirurgicale ou obstétricale, d’une chirurgie ambulatoire ou
d’un acte de radiologie interventionnelle, ces divers gestes étant
généralement conduits dans des circuits spécialisés différents de
ceux de la chirurgie générale.
Sur les 46 543 dossiers utilisables, la mortalité hospitalière,
la durée de l’hospitalisation et le taux d’admission en réanimation
ont été principalement colligés.
2 % de morts en Suisse, 17,9 % en Pologne !
Le premier enseignement de ce travail unique en son genre est
que la mortalité hospitalière est plus élevée que ce que l’on
estimait jusqu’ici puisqu’elle s’est établie à 4 % en moyenne. Sans
vouloir noircir le tableau, il faut peut-être souligner ici le fait
que ces résultats ne reflètent pas toute la réalité puisque les 498
centres ayant participé à l’étude étaient tous volontaires et
souvent des CHU et que l’on peut supposer que dans des hôpitaux
plus petits, la mortalité puisse être plus élevée encore.
Sans surprise, cette mortalité brute était globalement corrélée
à la lourdeur de l’intervention, à l’urgence de l’acte opératoire
(multipliée par 3,2 pour la chirurgie en extrême urgence), à la
spécialité (par exemple plus de deux fois plus élevée pour les
interventions vasculaires que pour la chirurgie du sein), à la
présence de co-morbidités (notons un risque multiplié par près de 4
en cas de cirrhose) ou au score ASA (échelle de gravité de
l’American Society of
Anesthesiologist).
Nettement plus dérangeante est la constatation de la très grande
disparité de la mortalité hospitalière postopératoire en Europe.
Ainsi, la mortalité hospitalière brute qui est de 1,2 % en Islande
culmine à 21,5 % en Lettonie ! La France se situe dans la moyenne
de ce « palmarès » avec une mortalité brute de 3,2 %, un peu
supérieure à celle de l’Allemagne (2,5 %) et légèrement inférieure
à celle du Royaume-Uni (3,6 %). Schématiquement, les pays riches
d’Europe occidentale ont les taux de mortalité les plus bas tandis
que les chiffres les plus élevés s’observent en Europe centrale et
de l’Est (11,2 % en Slovaquie, 17,9 % en Pologne…) avec toutefois
une exception pour la République Tchèque (2,3 %). Pour certains
pays, ces différences intra-européennes sont cependant un peu
atténuées lorsque les résultats sont ajustés par les facteurs
connus pour influencer la mortalité postopératoire.
La qualité du système de soins et les moyens qui lui sont
consacrés semblent donc grossièrement des facteurs tout aussi
déterminants de la mortalité hospitalière que les éléments
dépendant de la pathologie concernée ou du patient lui-même.
Des lits de réanimation insuffisants
A côté de ces différences criantes de mortalité, EuSOS met en
lumière des utilisations très variables de la réanimation
postopératoire en Europe. Ainsi, en Allemagne, 11,6 % des patients
sont admis en réanimation après l’intervention contre 2 % en
Pologne et 5,8 % en France. Ces variations s’expliquent en partie
par les définitions différentes selon les Etats de ce qu’est un
service de réanimation et de l’existence de salle de réveil qui
font office de services de soins intensifs dans certains pays.
Malgré ces réserves il faut constater avec Rupert Pearse et coll.,
qui signent cette étude, que l’utilisation des services de
réanimation est loin d’être optimale en postopératoire puisque
parmi des patients qui sont décédés, 73 % n’ont à aucun moment de
leur hospitalisation séjourné en réanimation.
Améliorer cette situation préoccupante impose des efforts
importants dans plusieurs directions, efforts rendus d’autant plus
difficiles que nombre des pays européens sont frappés par la
crise.
Pour la plupart des anciens pays du bloc soviétique, des
investissements massifs dans la modernisation et la qualité des
systèmes de soins sont sans doute prioritaires.
Pour les Etats d’Europe occidentale, un plus grand nombre de
lits de réanimation et une meilleure utilisation des services
existants semblent des pistes à suivre. En prenant peut-être
exemple sur la chirurgie cardiaque au décours de laquelle, malgré
la lourdeur du geste opératoire, la mortalité est relativement
limitée en partie grâce à un séjour en réanimation programmé pour
la quasi-totalité des patients.
Dr Anastasia Roublev
Pearse R et coll.: Mortality after surgery in Europe : a 7 day cohort study. Lancet 2012; 380: 1059-65.
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Petits hopitaux et mortalité post-opératoire
Le 24 septembre 2012
Le texte laisse supposer que la mortalité dans les petits centres est plus élevée... Ce n'est pas sûr : les petits hopitaux prennent en charge moins de pathologie lourde ou rare et rien ne dit que la qualité des soins chirurgicaux y est moindre que dans les CHU.
Julien Berthaud
geriatre
Attention aux statistiques
Le 24 septembre 2012
Attention aux statistiques. Prenez deux services de chirurgie cardiaque séparés de 150 kms. L’un a choisi, vu le contexte judicaire, d’éviter les interventions trop lourdes et très dangereuses, de sorte que son pourcentage de mortalité post-opératoire reste bas proche de la moyenne de 1,5 % comme presque tous les autres : 2 % !
Et, l’autre, qui reçoit des cas désespérés, rejetés de partout ailleurs, dont le chef de service prévient les malades graves, que, sans intervention, la survie est improbable et que si l’on opère, la survie est, au mieux, de 50 %. Il aura ainsi une mortalité de 50 %, mais aussi le courage de tout faire et la satisfaction de quelques familles et de quelques médecins de famille : sa réputation et son taux de mortalité augmentent !
A faire des moyennes entre ces deux services, on risque fort de le démettre de ses fonctions, au grand dam des médecins de la région et des familles abandonnées du seul fait de statistiques.
Claude Bernard, le fondateur de la médecine expérimentale, celle que Robert Debré retiendra pour fonder les CHU en 1958, a beaucoup écrit pour écarter, et de la biologie et de la médecine, la méthode statistique et les calculs. Selon lui, les observations statistiques n'ont rien à voir dans le domaine de la science sévère.
Je le cite ! « Les conclusions de la science doivent être précises, constantes. La statistique, qui n'est que l'empirisme généralisé, est déplacée en biologie aussi bien que dans la physique. Les moyennes entre des résultats contraires, entre des affirmations opposées ne peuvent avoir ni valeur ni signification. Si les expériences aboutissent à des conclusions différentes, c'est que de l'une à l'autre il y a eu intervention de circonstances nouvelles qui ont changé le sens du phénomène. Ce sont ces circonstances qu'il faut déterminer. Il faut savoir se placer dans des situations identiques pour avoir des résultats comparables; et lorsque la situation varie, il faut savoir que l'élément de perturbation est aussi introduit. »
Nous arrivons ainsi à notre conclusion, qui va surprendre plus d’un. Je me place sous l’autorité d’Henri Laborit. On ne guérit pas d’une maladie. La maladie n’est qu’un pacte passé entre la vie et la mort, un sursis qui nous est accordé aux prix de séquelles que nous portons (cicatrices après interventions, anticorps après une angine, etc.), afin de permettre à l’organisme de survivre un peu plus. Les médicaments ou les interventions ne sont que des petits moyens pas toujours efficaces ajoutant ou non un bénéfice à ce pacte. Il faut bien mourir un jour et quelque part, et l’hôpital est fait pour cela. Il faut l’admettre !
Ce n’est pas que j’aie vraiment peur de mourir, mais je préfère ne pas être là quand ça arrivera." (Woody Allen).
Dr Jean Doremieux
Les statistiques ne s'appliquent pas à un individu
Le 24 septembre 2012
Je me méfie de ces statistiques : 500 hopitaux pendant une semaine, et on tire des conclusions !
Prenez ces 500 hopitaux pendant 1 an, et on affine le facteur "hôpital" (l'un qui opère 1000 patients et l'autre 10 000).
Prenez surtout les mêmes malades ! Par exemple l'appendicectomie, traitée différemment en France et chez les anglo-saxons dans des systèmes de santé différents (ou les blessures par balles aux US versus en Europe), et encore mieux avec un groupe témoin non opéré !Exemple des prothèses de hanche 2 fois plus nombreuses au Luxembourg qu'en France !).
Bref : une étude qui n'a aucun intérêt scientifique comme le dit fort bien notre confrère qui réagit comme moi à cette pseudo-science.
Les statistiques ne s'appliquent pas à un individu (dire :"vous avez 20 % de risque de mourir" est une ânerie; il faut dire "si j'ai 100 patients comme vous, 20 vont mourir" d'après MES statistiques).
Les statistiques ne s'appliquent pas non plus bêtement à un hôpital ou un pays !
Dr F.Chassaing
Comparer ce qui est comparable
Le 25 septembre 2012
Si la morbidité et la mortalité post-op sont relativement connues en chirurgie cardiaque, c'est gràce à la volonté(et la persévérance)de quelques membres de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio- Vasculaire(SFCTCV)qui se sont attachés depuis 20 ans (1° étude collective en 1993) à trouver des critères de gravité qui permettent de comparer ce qui est comparable pour éviter le phénomène dénoncé plus haut qui consiste à refuser d'opérer les cas les plus risqués pour ne pas ternir ses résultats.Ce travail avait déjà été initié par un chirurgien Américain : Parsonnet dont le score est apparu trop peu discriminant,les chirurgiens Européens(surtout à l'origine les Anglais et les Français) ont mis au point L'EUROSCORE 1 puis actuellement 2 qui permet à la fois de faire une estimation du risque(indispensable pour l'information du patient)et de classer les patients selon leur gravité et ainsi avoir la possibilité (le jour où l'évaluation deviendra obligatoire et l'anonymat levé) de comparer les résultats de différentes équipes avec des critères objectifs. Cette démarche peut s'appliquer à tous les types de chirurgie.
Professeur Michel David.Médiateur du CHU de Dijon, Expert de la SFCTCV auprès de l'HAS.
Faire la part des choses
Le 03 octobre 2012
Analyser la mortalité opératoire est loin d'être facile, ne serait-ce que pour faire la part des choses entre les responsabilités de la pathologie chirurgicale en cours, celles des co-morbidités associées, des "erreurs-système" au niveau des structures,des fautes avérées ou supposées de l'équipe médico-chirurgicale ou d'un ou plusieurs de ses membres. Les conclusions auxquelles on aboutit peuvent varier selon le poids qu'on attribue volontairement ou non à ces divers éléments... et éventuellement selon ce que les auteurs des publications tentent de prouver...
Il est difficile de trouver deux publications sur ce sujet qui "parlent" de la même chose... et il n'est pas étonnant de noter des écarts importants d'une publication à l'autre.
Mais rien ne vous empêche d'essayer de trouver une vérité qui jusqu'à présent échappe à tout le monde et qui restera de toute façon la vôtre... Bon courage
Dr J-F Huet
Anesthésiste-Réanimateur
La mortalité opératoire est également élevée en chirurgie cardiaque
Le 13 octobre 2012
Certes sur une population ciblée (ex pontage coronaire chez un patient sans facteurs de risque opératoire)la mortalité opératoire est faible mais dans la vraie vie, avec des malades fragiles, récusés pour l'angioplastie,la mortalité opératoire en chirurgie cardiaque en île de France serait de 5%.
Pascal Wyart
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