Les embolies pulmonaires aiguës, graves mettent en jeu le
pronostic vital immédiat. La lourde mortalité précoce est la
conséquence d’une défaillance ventriculaire droite aiguë et d’un
choc cardiogénique.
L’embolectomie chirurgicale a longtemps été utilisée en dernier
ressort du fait d’une mortalité élevée, de 30 à 40 %. Cependant,
les séries récentes indiquent une amélioration considérable
de cette dernière avec des chiffres situés entre 6 et 29
%.
L’étude japonaise rétrospective de Takahashi et coll. a analysé
le devenir de 24 patients consécutifs (17 femmes
; 7 hommes; âge moyen : 59 ,9 ± 17,2 ans) qui
avaient bénéficié en urgence, entre juillet 2000 et
septembre 2011, d’une embolectomie chirurgicale pour traiter une
embolie pulmonaire aiguë, grave car compliquée d’un collapsus
circulatoire.
Parmi ces 24 patients, 19 (79,2 %) étaient en choc
cardiogénique, 16 (66,7 %) ont bénéficié en pré-opératoire d’une
assistance cardiopulmonaire percutanée mise en place via
l’artère et la veine fémorale et 11 (45,8 %) étaient en arrêt
cardiaque.
Dans 4 cas (16,7 %), la thrombectomie chirurgicale a été
réalisée en raison d’une contre indication au traitement
thrombolytique (volumineux thrombus de l’oreillette droite
[n=3]; saignement gastro-intestinal [n=1]) ; et dans 4 autres cas
(16,7 %), en raison de l’échec d’une thrombolyse (n=3) ou d’une
embolectomie par cathéter (n=1), procédure mini-
invasive qui permet d’extraire les caillots par une succion
effectuée au moyen d’un cathéter inséré dans l’artère pulmonaire
via la veine jugulaire ou fémorale.
En préopératoire, l’indice d’obstruction de l’artère
pulmonaire calculé par angioscanner hélicoïdal (Araoz
et al. : J Thorac Imaging 2003;18:207–16) était de 76,9
% ± 16,4 % (en moyenne : 88,9 %).
La mortalité hospitalière a été de 12,5 % (3 décès). L’évolution
postopératoire a été compliquée, chez 1 patient, d’un accident
vasculaire ischémique et d’une médiastinite.
Avec un suivi moyen de 6,8 ± 3,9 ans (en moyenne : 5,6 ans), le
taux de survie à 5 ans était de 87,5 % ± 6,8 %. Chez les
survivants, la pression intra-ventriculaire droite moyenne (évaluée
par échocardiographie ou cathétérisme pulmonaire) avait diminué
significativement, passant de 66,9 à 28,5 mm Hg.
En conclusion, l’embolectomie chirurgicale est un bon traitement
de l’embolie pulmonaire aiguë, grave compliquée de choc
cardiogénique. La mise en place d’une assistance
cardiopulmonaire percutanée préopératoire contribue à
réanimer le patient, à stabiliser l’hémodynamique et à
améliorer les résultats de l’embolectomie.
Dr Robert Haïat
Takahashi H et coll.: Aggressive Surgical Treatment of Acute Pulmonary Embolism With Circulatory Collapse. Ann Thorac Surg., 2012; 94: 785–91
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