Le traitement non opératoire (TNO) est devenu la référence dans
les traumatismes fermés de la rate (TFR) de grade I à II (c’est à
dire avec hématome sous-capsulaire < 50 % et/ou hématome
intra-parenchymateux < 2 cm non évolutif). Mais ce TNO
convient-il aux sujets de plus de 55 ans ayant des TFR de grade IV
et V (hématomes rompus et évolutifs) ? Beaucoup préconisent le
traitement chirurgical après 55 ans, même si l’état hémodynamique
est stable, en raison du fort taux d’échecs du TNO. Mais
l’apparition récente de l’angioembolisation (AE), quoique non
dénuée de risques et d’échecs dans les grades élevés, remet ce
dogme en question.
Des auteurs floridiens ont étudié rétrospectivement au niveau
national, les TFR d’adultes hémodynamiquement stables observés
entre 2000 et 2010. La surveillance était toujours très étroite,
tant au niveau clinique que biologique, toute chute tensionnelle
entraînant une intervention immédiate, tandis qu’une
déglobulisation isolée ou une extravasation de produit de contraste
au scanner conduisait à l’AE. Les malades ont été séparés en deux
groupes en fonction de leur âge < 55 ans (GJ) ou > 55 ans
(GV). Les échecs du TNO (ETNO) ont été désignés par la
nécessité d’une intervention. L’AE de l’artère splénique a été
réalisée par voie fémorale, l’embolisation pouvant être proximale
et éventuellement supra-sélective distale.
Sur les 847 TFR adultes identifiés, 308 ont requis une
intervention immédiate du fait d’une instabilité hémodynamique ;
parmi les 539 autres, 459 se situaient dans le GJ et 80 dans le GV.
Le taux d’ETNO (4 et 5 %) a été similaire dans les 2 groupes, même
après prise en compte du degré de gravité. Les 2 groupes étaient
parfaitement comparables (sur les plans de la démographie, de la
clinique et du mécanisme du TFR), encore que les sujets du GJ
eussent un score de gravité un peu plus élevé et une pression
systolique de départ un peu plus faible.
Quant à l’AE, elle n’a de raison d’être que dans les grades IV
et V (rates rompues ou éclatées), et alors elle ne réduit
significativement le taux d’ETNO que dans le groupe GJ, mais semble
avoir aussi un rôle bénéfique dans le GV. Contrairement au grade,
l’âge n’est pas un facteur de risque d’ETNO.
La mortalité globale (40 décès soit 7,4 %) ne dépend pas non
plus de l’âge, sauf pour le groupe des 61 à 70 ans où l’on relève
un taux aberrant de 31 %, mais tous les décès sauf un étaient liés
aux lésions associées. Il n’a été signalé aucune complication
(persistance de l’hémorragie, douleurs, thrombose, lésions
artérielles) imputable à l’AE.
L’âge ne contre-indique pas le traitement conservateur des
rates contuses.
Dr Jean-Fred Warlin
Bhullar IS et coll. Age does not affect outcomes of nonoperative management of blunt splenic trauma. J Am Coll Surg., 2012; 214: 958-964.
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