De multiples interventions (cholécystectomie à froid, cure de
hernie etc.) réalisées sous cœlioscopie, autorisent la sortie de
l’opéré le jour même de l’intervention. Il n’en est habituellement
pas de même de l’appendicite aiguë (AA), certes opérée en urgence à
l’inverse des exemples précédents, et qui est assortie, dans la
plupart des établissements hospitaliers, d’une durée de séjour (2
j), équivalente à celle observée pour une appendicectomie par voie
de Mac Burney.
Une équipe de chirurgiens, au Texas a mis en place un protocole
d’appendicectomie cœlioscopique ambulatoire (CA) qui a été proposée
à partir de 2010 aux malades (adultes et non enceintes) pourvu que
leur AA soit déclarée non compliquée en peropératoire.
Tous recevaient un flash antibiotique à l’induction, un abord
par 3 trocarts, avec injection d’anesthésiques locaux dans les
orifices, des anti-inflammatoires non stéroïdiens en
postopératoire, et une gorgée d’eau en salle de réveil. Des
conseils étaient donnés pour la reprise de l’alimentation et les
prescriptions antalgiques. Certains critères étaient jugés
nécessaires pour autoriser la sortie ; ainsi fallait-il que l’opéré
tolérât les boissons, pût marcher, vît sa douleur contrôlée par les
antalgiques, urinât, n’eût point de troubles cardiorespiratoires ni
mentaux, et qu’il y eût à son domicile un adulte en état de le
surveiller et d’appeler l’hôpital. Tous les opérés étaient revus à
J 14.
Pour évaluer les résultats de cette démarche et en particulier
l’absence de conséquences quant au risque de complications
postopératoire, les auteurs ont établi une comparaison avec tous
les cas d’AA non compliquée (c’est à dire sans abcès, perforation,
ni gangrène appendiculaire) opérés en 2009 (série témoin).
La série témoin regroupait 119 sujets. Le protocole initié en
2010 en comprenait 153, dont 37 ont été exclus pour cause de
gangrène ou perforation appendiculaire, laissant 116 patients
comparables (âge, sexe, pathologies associées) au groupe témoin.
Alors que, dans ce dernier, 35 % des opérés ont bénéficié d’une CA
et que 60 % sont sortis à J1, ces chiffres deviennent 85 et 10 %
dans le groupe soumis au protocole.
Dans le groupe témoin, on avait observé 10 (8,4 %) complications
dont un abcès profond à J7 ; dans le groupe protocole, il y en a eu
6 (5,2 %) dont une plaie peropératoire du grêle, représentant
l’unique cas de conversion.
Les raisons qui ont amené à garder jusqu’à J1 et au-delà, 17
opérés (15 %) sont, en dehors de la conversion, liées surtout à la
prise d’anticoagulants, à une anémie, une fibrillation auriculaire,
ou à des difficultés de transport et d’assistance.
L’appendicectomie par voie cœlioscopique en ambulatoire est donc
tout à fait possible.
Dr Jean-Fred Warlin
Cash CL et coll. : A prospective treatment protocol for outpatient laparoscopic appendectomy for acute appendicitis. J Am Coll Surg., 2012; 215: 101-106.
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