Il est démontré que le traitement des lésions pré-néoplasiques
du col utérin (Cervical Intraépithélial Neoplasia ; CIN)
évite efficacement le développement d’un cancer dans cette
localisation.
Les lésions de haut grade du col utérin (CIN2-3) sont
habituellement traitées par des procédures d’exérèse, et dans
certaines situations particulières, par des techniques de
destruction. La majorité des femmes concernées par la prise en
charge des CIN sont en âge de procréer et si ces interventions sont
hautement efficaces pour l’élimination des CIN2-3, elles exposent à
des complications obstétricales telles que l’accouchement
prématuré, le faible poids à la naissance et la mortalité/morbidité
infantile. Aussi, le développement de traitements conservateurs des
CIN2-3 est-il souhaitable. Actuellement aucune approche médicale ne
s’est imposée dans la pratique clinique à cet égard.
L’imiquimod est un modulateur topique de la réponse immunitaire
et il représente l’un des agents les plus prometteurs pour le
traitement conservateur des lésions HPV dépendantes.
Un traitement de 16 semaines par suppositoires vaginaux
Dans ce contexte, une étude randomisée de phase II et en double
aveugle a été effectuée à Vienne afin d’évaluer l’efficacité d’un
traitement par imiquimod vaginal auto-appliqué chez des patientes
HPV positives présentant des CIN2-3.
Au total, 59 femmes HPV positives avec des CIN2-3 diagnostiquées
entre 2009 et 2010 et des images colposcopiques satisfaisantes ont
été incluses dans cette étude. Elles ont été assignées pour un
traitement par des suppositoires vaginaux d’une durée de 16
semaines dans deux groupes parallèles : soit au groupe imiquimod,
soit au groupe placebo.
Le critère de jugement principal était l’efficacité définie
comme une régression histologique (CIN1 ou moins) quatre semaines
après la fin du traitement (20ème semaine). Les critères de
jugement secondaires étaient la rémission histologique complète, la
clairance de papillomavirus (HPV) et la tolérance.
Deux patientes ont été exclues de l’étude (une dans chaque
groupe) à cause de la survenue de grossesses intra-utérines. Les
autres ont été suivies toutes les deux semaines pendant le premier
mois et ensuite toutes les quatre semaines jusqu’à la 20ème
semaine. Une colposcopie avec des biopsies guidées a été effectuée
à la huitième semaine de traitement afin d’exclure la présence des
lésions invasives.
A la fin de l’étude, lors de la 20ème semaine de suivi, toutes
les patientes ont eu deux tests HPV, une colposcopie avec des
biopsies dirigées vers les lésions les plus suspectes et des
biopsies aux quatre quadrants du col.
Régression histologique dans 73 % des cas sous imiquimod
Après 16 semaines de traitement, une régression histologique des
CIN2-3 a été observée chez 73 % des patientes traitées par
imiquimod, par rapport à 39 % dans le groupe placebo (p<0,009).
Les taux de rémission histologique complète et les taux de
clairance d’HPV étaient plus élevés dans le groupe imiquimod (47 %
vs. 14 % dans le groupe placebo ; p<0,008 et 60 % vs 14 % ;
p<0,01 respectivement).
Chez les patientes présentant une infection par l’HPV16, les
taux de rémission complète étaient de 47 % dans le groupe imiquimod
et de 0 % dans le groupe placebo (p<0,003). Parmi les 59
participantes, un cancer microinvasif a été observé chez trois
patientes (5 % ; 1-14 %), toutes du groupe placebo. Ces trois
cancers n’ont été identifiés que par l’analyse histologique des
pièces de conisation.
Le traitement par imiquimod a été bien toléré et aucun effet
secondaire important n’a été observé. Cependant, il faut souligner
que les taux de rémissions et de régressions des CIN2-3 étaient
non-négligeables dans le groupe placebo.
En conclusion, les résultats de cette étude randomisée montrent
que l’imiquimod topique est un traitement faisable, bien toléré et
efficace pour le traitement des patientes présentant des CIN2-3. A
la suite de ces résultats encourageants, une large étude randomisée
de non-infériorité de phase III est planifiée afin de mieux
déterminer la place de l’imiquimod dans le traitement des lésions
de haut grade du col utérin.
Dr Viola Polena
Grimm C et coll. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia with topical imiquimod: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol., 2012; 120: 152-9.
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