La radiothérapie métabolique est la clé de voûte du traitement
destiné aux cancers de la thyroïde, dès lors qu’une thyroïdectomie
totale a été pratiquée. Après administration d’iode 131 à doses
thérapeutiques, un balayage corps entier (131 I- BCE) est en règle
réalisé. C’est cette exploration qui sera réalisée par la suite
pour déceler les éventuelles récidives le plus souvent
silencieuses. La surveillance biologique, pour sa part, repose sur
le dosage régulier des taux plasmatiques de thyroglobuline (Tg). En
pratique courante, il arrive que les résultats de ces deux méthodes
de surveillance divergent, le cas le plus typique étant représenté
par un 131 I-BCE négatif et des taux élevés de Tg.
Est-il alors judicieux de recourir à une TEP-TDM (tomographie
par émission de positons/tomodensitométrie) en utilisant comme
radiopharmaceutique le FDG qui est un analogue du glucose, en
l’occurrence le fluor 18, émetteur de positons? Cet examen est déjà
pratiqué dans certains centres spécialisés dans cette indication, à
bon escient d’ailleurs, si l’on en juge d’après les résultats d’une
étude de cohorte prospective dans laquelle ont été inclus 105
patients tous atteints d’un cancer différencié de la thyroïde
traité par thyroïdectomie totale et radiothérapie métabolique dans
la foulée. Dans tous les cas, l’échographie thyroïdienne et
le I 131-BCE étaient strictement normaux, alors que les taux de Tg
étaient élevés, au point de suggérer une récidive ou des
métastases.
La FDG-TEP-TDM a été réalisée selon la technique habituelle, à
la recherche de foyers hypermétaboliques, ses résultats étant
confrontés aux données histopathologiques et au suivi. Le nombre de
vrais positifs a été de 69 et de vrais négatifs de 20, ce qui
conduit mathématiquement à 6 faux-positifs et à 10 faux-négatifs.
Vingt-trois des vrais positifs ont bénéficié d’un geste chirurgical
guidé par la TEP-TDM. La détection de foyers hypermétaboliques a
été associée à deux facteurs : d’une part, l’existence de
métastases à distance de la thyroïde, d’autre part, à une tumeur
thyroïdienne de plus grande taille (2,25 ± 1,8 versus 1,5 ±
1,1 cm, p=0,02). Une corrélation étroite a été mise en
évidence entre la positivité de la FDG-TEP-TDM et l’élévation de la
Tg (p=0,0001).
L’analyse des courbes ROC (Receiver operating characteristic
curve) a permis de définir des seuils de positivité pour les taux
plasmatiques du marqueur biologique, en l’occurrence 1,9
ng/ml, ceci après un test de freinage de l’activité thyroïdienne,
versus 38,2 ng/ml après stimulation de cette dernière au moyen de
la TSH. Aucune récidive sous traitement freinateur n’est survenue
en cas de FDG-TEP-TDM normale.
De cette étude, il ressort que, face à un carcinome thyroïdien
différencié correctement traité, toute discordance entre une
Tg élevée et un 131 I-BCE normal justifie une TEP-TDM réalisable
après injection de 18F-FDG. Dans la majorité des cas, cette
exploration débouche sur une stratégie thérapeutique adaptée en
fournissant l’explication de la discordance précédemment
évoquée.
Dr Philippe Tellier
Vural GU et coll. : Prognostic Significance of FDG PET/CT on the Follow-Up of Patients of Differentiated Thyroid Carcinoma With Negative 131I Whole-Body Scan and Elevated Thyroglobulin Levels: Correlation With Clinical and Characteristics and Long-Term Follow-Up Data. Clin Nucl Med., 2021 : publication avancée en ligne le 15 août.
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