Les stents œsophagiens ont révolutionné les traitements des
fuites après anastomose œsogastrique, des perforations ou des
fistules œsophagiennes. Si souvent la mise en place est facile et
le résultat satisfaisant, il est des cas ou cela ne se passe pas
sans écueils.
C’est ce qu’étudie une publication récente rétrospective dont
sont exclues les sténoses récalcitrantes ou les obstructions
bénignes/malignes sans fuite.
Un échec est défini comme un placement de prothèse nécessitant
une reprise chirurgicale dans les 3 jours (une migration ou un
changement/repositionnement sans fuite persistante ne sont pas des
échecs).
Trois localisations (cervicale, thoracique jonction
oesogastrique) ainsi que 4 mécanismes (perforation iatrogène,
perforation spontanée, fuite anastomotique et fistule avec lésion
de ± 6cms de long) sont examinés.
Les lésions sont identifiées par ingestion de produit de
contraste et recherche de fuite dans le médiastin ou l’espace
pleural.
La mise en place du stent et les gestes de drainage
éventuellement associés (réalisés en vidéo ou en percutané) sont
faits dans le même temps opératoire.
La fuite est contrôlée dans les 24 h et l’ablation du stent à
distance tentée systématiquement.
Entre 2003 et 2012, 187 patients ont reçu un stent.
• Il y a eu 172 stents placés avec succès pour 31 fuites
après chirurgie, 38 fistules chroniques, 103 perforations (42
spontanées et 61 iatrogènes dont 14 pour cancer).
• Quinze patients (8 %) ont dû être réopérés pour une fuite
persistant en moyenne 3 jours après la mise en place du stent. Les
échecs étaient dus à une fuite cervicale trop proximale (4), une
fuite trop distale sur le bas œsophage ou la jonction œsogastrique
(5), une plaie œsophagienne > 6 cm (3), une fistule
anastomotique associée à une autre fuite plus distale sur la
plastie gastrique (3).
• Il n’y a pas de différence de mortalité entre les 2 groupes
(échec/succés).
• Les séjours hospitaliers et la morbidité sont plus grands
pour les patients repris chirurgicalement, quand ils ont des
problèmes respiratoires, un infarctus du myocarde ou une
défaillance rénale.
• Une néoplasie à l’origine de la pathologie ou une
radiothérapie adjuvante n’ont pas d’influence sur la survie.
Les fuites œsophagiennes sont préoccupantes pour le chirurgien
surtout après une chirurgie.
C’est une pathologie qui nécessite une approche
multidisciplinaire dans laquelle il doit avoir une place
essentielle pour décider du choix thérapeutique le plus adapté.
Dr Roland Charpentier
Freeman R K et coll. : Analysis of Unsuccessful Esophageal Stent Placement for Esophageal Perforation, Fistula, or Anastomotic leak.
Ann Thorac Surg 2012; 94: 959-65
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