Depuis quelques années, l’exploration axillaire dans les cancers
du sein (KS) est de moins en moins invasive avec en particulier le
recours à la cytoponction (CP) à l’aiguille fine sur les ganglions
repérés en échographie axillaire (EA). En cas de positivité du
ganglion ponctionné, la malade peut ainsi être traitée en un seul
temps. Jusqu’ici, la biopsie du ganglion sentinelle (GS) restait
l’étalon-or de la prise en charge des cancers sans envahissement
ganglionnaire clinique (N-) et le curage axillaire (CA) celui des
N+. La recherche du GS peut éviter un CA inutile, mais cette
procédure n’en est pas moins un geste chirurgical qui accroît le
temps opératoire et la morbidité. La CP permet en théorie de « se
passer » de la technique du GS mais des difficultés de prélèvement
et/ou de transport la rendent insuffisamment fiable. L’examen
rapide sur place des prélèvements cytologiques (ROSE pour rapid
on-site evaluation) par un pathologiste présent en salle
d’échographie semble améliorer les performances de la CP. C’est ce
qu’ont voulu vérifier DP O’Leary et coll.
Pour ce faire ils ont repris tous les KS symptomatiques (à
l’exclusion de ceux trouvés lors de campagnes de dépistage) pris en
charge entre 2008 et 2010 et ayant bénéficié d’une EA, la démarche
ROSE ayant été introduite en septembre 2009. Les ganglions au hile
hypoéchogène et non graisseux, ou à la corticale épaissie étaient
considérés comme suspects et faisaient alors l’objet d’une CP
; en cas d’absence de ganglions suspects une recherche de GS était
proposée.
Les lames de CP séchées à l’air étaient colorées puis fixées et
trempées successivement dans un milieu acide puis basique, rincées,
séchées et lues éventuellement de manière extemporanée (ROSE). En
cas de frottis illisible, les manœuvres étaient répétées aussitôt.
La rinçure d’aiguille était utilisée, soit pour procéder à
l’immunohistochimie, soit pour réaliser un Papanicolaou permettant
de classer l’étalement de C1 (prélèvement incorrect), à C5 (cancer)
en passant par C2 (bénignité), C3 (atypie) et C4 (suspect de
cancer). De même, les GS, après section et coloration, étaient
classés en 5 stades, de B1 (normal) à B5 (KS) en passant par B2
(bénin), B3 (atypie), B4 (suspicion de KS).
L’étude a concerné 381 femmes dont 152 avaient des EA suspectes
justifiant une CP. Sur 152 CP, 83 ont été faites dans le cadre de
ROSE. Depuis l’introduction de ce mode d’évaluation, la proportion
des réponses exactes, confirmées par l’histologie, est passée de 78
à 96 % ; il y a eu 75 C5 (suivis de CA) et 55 C2 (suivis de
GS), et, ici aussi, ROSE a permis plus de précision.
Reste qu’il y a eu 20 faux négatifs (dont 19 C2 B5) et un
atypique (C3 B5), dus à un prélèvement au mauvais endroit. Il y a
aussi eu 2 faux positifs (C5 B2), chez des femmes qui avaient reçu
une chimiothérapie entre la CP et le CA. La sensibilité et la
spécificité avec ROSE ont été de 80 et 100 %. Un ganglion ≥ 1
cm de diamètre était associé dans 88 % des cas à une CP C5.
Cette technique ROSE permet dans un tiers des cas d’éviter une
recherche inutile de ganglions sentinelles.
Dr Jean-Fred Warlin
O’Leary DP et coll. : Rapid on-site evaluation of axillary fine-needle aspiration cytology in breast cancer. Brit J Surg., 2012; 99: 807-812.
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