Certains patients asthmatiques souffrent d’exacerbations
fréquentes malgré un traitement à base de corticoïdes inhalés et de
béta 2 mimétiques de longue durée d'action.
Deux essais contrôlés et randomisés (1) ont comparé dans
ces cas, l'effet sur la fonction pulmonaire et la fréquence des
exacerbations de l'ajout de tiotropium (dose totale de 5 mg
délivrée par un dispositif d’inhalation du type Respimat) par
rapport à un placebo, une fois par jour pendant 48 semaines.
Tous les patients étudiés ont un asthme diagnostiqué avant l’âge
de 40 ans et un passé tabagique nul ou inférieur à 10 paquets
années. De plus, les critères d’inclusion exigeaient une altération
de la spirométrie malgré le traitement quotidien (corticoïdes
inhalés > 800 microg/j de budésonide ou équivalent et
béta2+ longue durée d’action) et au moins une exacerbation sévère
de l’asthme (obligation de recours à des corticoïdes oraux) au
cours de l’année précédente.
Les 912 patients avaient un VEMS initial moyen à 62 % de la
valeur prédite et l'âge moyen était de 53 ans. A 24 semaines, la
moyenne (± SE) de changement du VEMS après bronchodilatateur est
plus importante dans le groupe tiotropium de + 86 (± 34
ml) dans l'essai 1 (p = 0,01) et de + 154 (± 32 ml) dans
l'essai 2 (p <0,001) par rapport au groupe placebo. Le VEMS
pré-bronchodilatateur est également significativement amélioré dans
les essais 1 et 2 avec le tiotropium.
L'adjonction de tiotropium a permis d’augmenter le délai avant
la première exacerbation sévère (282 jours contre 226 jours), avec
une réduction globale de 21 % du risque d'une exacerbation sévère
(risque relatif de 0,79; p = 0,03).
Ces résultats suggèrent donc qu’une amélioration du contrôle de
l’asthme peut être obtenue grâce à l’adjonction d’un
anticholinergique inhalé.
Ne pas confondre avec la BPCO
Dans l’éditorial accompagnant cette publication (2), l’auteur
rappelle que la principale cause d’asthme mal contrôlé est une
mauvaise observance (80 % des cas). Or, dans ces essais, la prise
des traitements préexistants (corticoïdes inhalés et béta 2 longue
durée) n’a pas été rigoureusement vérifiée avant l’inclusion.
D’autre part, un des effets positifs additionnels du tiotropium
peut résider dans son mode de délivrance. Les particules très fines
produites par le dispositif Respimat, pénétrant au niveau des très
petites voies aériennes permettent le recrutement de zones
pulmonaires hors de portée des dispositifs à base de poudre et la
diminution de l’air trappé. Mais cette pénétration profonde a une
contrepartie : l’élévation de la concentration plasmatique de la
molécule avec un risque d’effet secondaire notamment
cardiovasculaire. Aucun effet adverse grave n’a été observé au
cours de ces essais mais les malades avec antécédents
cardiovasculaires ont été exclus. Ainsi, comme le suggère le titre
de l’éditorial, il convient donc de rester prudent dans l’espoir
suscité par ces résultats. La mise en commun, pour ne pas dire la
confusion, des thérapeutiques inhalées de l’asthme et de la
bronchite chronique obstructive, maladies avec des points communs
mais aussi des différences, doit se limiter à certains cas
particuliers.
Dr Béatrice Jourdain
1) Kerstjens H. et coll. : Tiotropium in Asthma Poorly Controlled
with Standard Combination Therapy N Engl J Med 2012; 367: 1198-207.
2) Bel E. Tiotropium for Asthma — Promise and Caution. N Engl J Med., 2012 ; 367: 1257-1258
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