La prévalence de l’infarctus du myocarde asymptomatique
(IDMa) est élevée chez les patients atteints d’un diabète,
quel que soit son type. Il en va de même chez le sujet âgé. Avant
l’avènement de l’imagerie cardiaque, morphologique ou
fonctionnelle, son identification reposait sur
l’électrocardiogramme de surface, lequel manque de sensibilité dans
cette indication. L’étude de cohorte islandaise « ICELAND MI »
s’est fixée comme objectif la détection de l’IDMa au sein d’une
population de sujets âgés, constituée entre janvier 2004 et janvier
2007.
Deux techniques ont été utilisées, d’une part l’ECG de repos,
d’autre part l’IRM cardiaque (IRMc). Les 936 participants, âgés de
67 à 93 ans, dont 266 atteints d’un diabète vivaient tous au sein
de la communauté. Dans cette cohorte, un IDM était déjà connu
pour 91 patients (9,7 %). Un IDM a été découvert par l’IRMc chez 17
% des participants (n=157) et par l’ECG chez 5 % (n=46)
(p<0,001). En cas de diabète, les chiffres correspondants ont
été respectivement de 21 % et 4 % (p<0,001).
Une association avec les facteurs de risque de l’athéroslérose,
la charge calcique des coronaires, une revascularisation
myocardique et une maladie vasculaire périphérique était retrouvée
en cas d’IDMa révélé par l’IRMc.
La mortalité à long terme (suivi médian = 6,4 années) a
été estimée à 28 % en cas d’IDMa non connu, versus 33 % en cas
d’IDM connu et 17 % en l’absence d’IDM. Après ajustement prenant en
compte l’âge, le sexe, le diabète et un IDM connu, le risque
relatif ajusté (RRA) de décès a été évalué à 1,45 chez les patients
atteints d’un IDM révélé par l’IRMc, l’élévation du risque en
valeur absolue étant estimée à 8 %.
L’évaluation du risque de mortalité à long terme en cas d’IDMa
est ainsi bien mieux approchée avec l’IRMc. Rien de tel avec l’ECG
de repos, du fait de son manque de sensibilité sur ce point, le RRA
de décès estimé étant ici de 0,88.
En bref, l’IRMc est bien évidemment supérieure à l’ECG dans la
détection des IDM asymptomatiques du sujet âgé, en termes de
sensibilité. Ceux-ci exposent à une surmortalité qui devrait être
prise en compte dans la prise en charge thérapeutique, au même
titre que les IDM révélés par les symptômes et signes habituels.
L’IRMc doit-elle être pour autant utilisée dans un tel contexte ?
Oui, si son rapport coût/efficacité peut être établi, ce qui est
une autre histoire.
Dr John Sorri
Schelbert EB et coll. : Prevalence and prognosis of unrecognized myocardial infarction determined by cardiac magnetic resonance in older adults. JAMA. 2012; 308: 890-896.
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