Les cardiopathies congénitales constituent les malformations
néonatales les plus fréquentes et la morbi-mortalité
post-opératoire reste assez élevée chez l’enfant. L’identification
de facteurs de risque modifiables au cours de cette période
critique permettrait d’en améliorer le pronostic. L’incidence de
l’hyperglycémie est particulièrement forte, touchant jusqu’à 90 %
des jeunes opérés dans certaines séries, mais son association avec
la morbidité péri-opératoire n’a pas été prouvée et l’impact d’un
contrôle glycémique étroit reste controversé : en 2009 une vaste
étude internationale (la NICE-SUGAR study) a montré que ce type de
prise en charge augmentait la mortalité chez les enfants en soins
cardiaques intensifs, tandis que la même année une autre étude
mettait en évidence un effet bénéfique sur la mortalité, au prix
d’un taux important d’hypoglycémies sévères. A l’heure
actuelle le contrôle étroit de la glycémie n’est pas une pratique
systématique dans les unités de soins cardiaques intensifs
pédiatriques, tant par crainte des effets délétères des
hypoglycémies induites par l’insuline sur un cerveau en cours de
développement que du fait des résultats contradictoires des essais
cliniques d’une telle approche chez l’adulte.
Une équipe américaine a réalisé un essai prospectif randomisé
incluant 980 enfants entre 0 et 36 mois admis en soins intensifs au
décours d’une intervention cardiaque avec circulation
extracorporelle. Après exclusion des sujets diabétiques, les
patients éligibles ont été randomisés en 2 groupes: dans le premier
groupe une surveillance transcutanée continue par glucomètre
permettait de déterminer la fréquence des mesures de la glycémie au
lit du malade et l’administration d’insuline était guidée par un
algorithme ciblant un niveau de glycémie entre 0,80 et 1,10 g/l
(4,4 à 6,1 mmol/l) ; dans le deuxième groupe la prise en
charge était standard et le traitement laissé à l’appréciation du
réanimateur. Le critère principal était le taux d’infections liées
aux soins, et non la mortalité comme dans les études pédiatriques
précitées car les décès dans cette population sont principalement
liés à l’anomalie cardiaque sous-jacente et à la qualité de la
réparation chirurgicale ; les critères secondaires comprenaient la
mortalité, la durée du séjour, une insuffisance rénale ou hépatique
et le pourcentage d’enfants présentant une hypoglycémie.
Une insulinothérapie a été instituée chez 91 % des enfants du
groupe sous contrôle glycémique étroit contre 2 % dans le groupe
pris en charge de façon standard. La normoglycémie était plus
rapidement atteinte grâce au contrôle glycémique étroit (6 heures
contre 16 heures avec la prise en charge standard ; p<0,001) et
elle était maintenue pendant une plus grande partie de la période
critique (50 % contre 33 % ; p<0,001), mais le contrôle
glycémique étroit n’était pas associé à une diminution
significative du taux d’infections liées aux soins. Les critères
secondaires ne différaient pas significativement entre les 2
groupes et le contrôle glycémique étroit n’apportait pas de
bénéfice particulier aux sous-groupes à haut risque. Au plan de la
tolérance seulement 3 % des patients sous contrôle glycémique
étroit ont présenté une hypoglycémie sévère (définie par une
glycémie inférieure à 40mg/dl ou 2,2 mmol/l), alors que ce taux
atteignait 25 % dans une étude dont les valeurs cibles de la
glycémie étaient très basses.
Cette nouvelle étude menée dans une population d’enfants à haut
risque, susceptibles de bénéficier d’un contrôle glycémique étroit,
a montré que la normoglycémie pouvait être obtenue avec un faible
taux d’hypoglycémies après chirurgie cardiaque avec CEC, grâce à un
algorithme de traitement par insuline dont les valeurs cibles de la
glycémie étaient dans une fourchette normale. Néanmoins ce type de
prise en charge ne réduisait pas la morbidité au cours de la
période post-opératoire critique et les résultats obtenus
n’incitent pas à la recommander systématiquement dans cette
population d’enfants.
Dr Gabriel Soyeux
Agus MSD et coll: Tight Glycemic Control versus Standard Care after Pediatric Cardiac Surgery”. N Engl J Med., 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1206044
Kavanagh BP : Glucose in the ICU — Evidence, Guidelines, and Outcomes. N Engl J Med., 2012. DOI: 10.1056/NEJMe1209429
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