Le lichen scléreux (LS) est une maladie inflammatoire
sclérosante atteignant les muqueuses génitales et anales ainsi que
la peau. Son extension se fait de la peau distale vers
l’urètre proximal, menacé de sténose. S’il est limité au prépuce ou
au gland, la circoncision et/ou la corticothérapie locale
d’activité très forte suffisent. Une sténose de l’urètre distal
guérit par dilatation ou méatotomie, une sténose étagée ou plus
étendue oblige à des interventions beaucoup plus lourdes,
urétroplasties nécessitant des lambeaux d’avancement ou des
greffes, en sachant que ces opérations ont leur morbidité propre et
un risque de récidives élevé.
Les auteurs américains ont émis l’hypothèse qu’un traitement
agressif et précoce médical et chirurgical simple permettrait de
réduire le potentiel évolutif du LS et donc le recours aux
interventions difficiles et risquées.
Leur travail a porté sur 43 cas (dont 40 confirmés
histologiquement) de LS (âge moyen 50 ans). Le diagnostic clinique
a été évoqué devant des plaques blanches du gland avec infiltration
scléreuse sous-jacente, et fragilité épidermique se traduisant par
des fissures lors des érections. Des examens complémentaires ont
été pratiqués : urétrographie, urétrocystoscopie, tests dynamiques.
On a noté les antécédents (âge, race, circoncision,
corticothérapie, site du LS, interventions antérieures).
Les malades ont été suivis en moyenne pendant 4 ans.
Initialement, 17 d’entre eux (40 %) avaient des lésions limitées au
prépuce ou au pourtour du méat, qui ont été traitées par
circoncision seule (4 cas), crème de clobétasol à 0,05 % 2
fois par jour seul (7 cas) ou association des deux (6 cas). Les
succès furent complets et sans récidives chez ces 17 sujets
(épreuves dynamiques normales à distance). Douze autres, qui
avaient une sténose méatique et des troubles mictionnels, ont été
traités avec succès par méatotomie, sans aucune récidive.
Les 14 malades restants étaient porteurs de lésions urétrales
plus étendues, qui ont justifié des gestes plus agressifs :
réparations étagées, faisant appel à des greffes de muqueuse
buccale le plus souvent, voire une greffe de peau en filets. Mais,
chez 2 d’entre eux, la sanction a été une urétrostomie périnéale
définitive. Sur ces 14 opérés, on a observé 8 récidives, dont 7
après urétroplastie (même en plusieurs temps) et une après
urétrostomie cutanée.
Ainsi des corticoïdes très actifs en topiques et des gestes
chirurgicaux mineurs appliqués à un stade précoce empêcheraient
l’extension du lichen.
Dr Jean-Fred Warlin
Tausch TJ et Peterson AC. : Early aggressive treatment of lichen sclerosus may prevent disease progression. J Urol., 2012;187:2101-2105.
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