Plusieurs classes de tocolytiques ont été proposées dans la
prise en charge de la menace d’accouchement prématuré (MAP) dont
l’objectif est de laisser plus de temps pour permettre à une
corticothérapie éventuelle d’agir ou pour transférer la patiente
dans un centre plus adapté. Certaines molécules se sont montrées
plus efficaces que le placebo pour retarder l’accouchement de
2 à 7 jours mais le bénéfice en terme de pronostic néonatal n’est
pas prouvé. Par ailleurs les effets secondaires de ces traitements
ont été à l’origine de nombreuses mises en garde et d’une réduction
drastique de leur emploi.
Alors que les β2 mimétiques sont les plus utilisés dans cette
indication, une méta-analyse poolée a montré récemment que les
anti-prostaglandines (principalement l’indométacine) étaient le
traitement le plus efficace pour retarder l’accouchement. Une
équipe du Royaume-Uni publie les résultats d’une nouvelle
méta-analyse, en réseau cette fois, procédé qui offre une
estimation des effets relatifs d’une molécule par rapport à chacune
des autres testées, même quand une comparaison directe n’a pas été
réalisée dans les essais.
Au total 95 essais randomisés contrôlés ont été retenus. En
termes d’efficacité, les anti-prostaglandines confirment leur
supériorité par rapport au placebo pour retarder de 48 heures
l’accouchement (Odds ratio 5,39 ; intervalle de confiance à 95 % :
2,14 à 12,34). Viennent ensuite le sulfate de magnésium (2,76 ;
1,58 à 4,94), les inhibiteurs calciques (2,71 ; 1,17 à 5,91), les
β2 mimétiques (2,41 ; 1,27 à 4,55) et enfin un inhibiteur de
l’ocytocine, l’atosiban (2,02 ; 1,10 à 3,80).
Les auteurs se sont aussi intéressés aux effets indésirables de
ces traitements. Les β2 mimétiques remportent la palme des effets
indésirables versus placebo (22,68 ; 7,51 à 73,67), alors que la
balance bénéfice-risque la plus favorable par rapport au placebo
est obtenue avec les anti-prostaglandines, suivis par les
inhibiteurs calciques.
De précédents travaux ont alerté sur le lien possible entre les
anti-prostaglandines et la fermeture prématurée du canal artériel.
Les auteurs conviennent que les données obtenues dans cette analyse
ne permettent pas de préciser ce point et que les obstétriciens
limitent ce risque en restreignant l’utilisation de cette classe
thérapeutique aux grossesses de moins de 32 semaines. Autre
remarque, la multitude de posologies utilisées dans les essais
retenus n’a pas permis de stratifier les résultats par doses
administrées. Mais d’entrée les auteurs signalaient que l’intérêt
d’une méta-analyse en réseau est d’ouvrir des pistes pour de futurs
essais…
Dr Roseline Péluchon
Haas DM et coll. : Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2012; 345: e6226
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