Pour la plupart d’entre nous c’est une évidence, acquise depuis
la fin du 19ème siècle : le traitement standard –le seul
acceptable- de l’appendicite aiguë, c’est l’appendicectomie. Force
est pourtant de convenir qu’en tant d’années les certitudes ont
évolué, ébranlées par les progrès de l’imagerie médicale et une
approche pathogénique invalidant la théorie d’une évolution
inéluctable vers des complications associant perforation et
péritonite généralisée. Plusieurs études, avec des résultats
convergents, ont récemment suggéré que, parfois, les antibiotiques
pourraient remplacer le scalpel du chirurgien. On les a critiquées,
on a souligné tous les biais qu’elles contenaient ; malgré tout,
l’hypothèse prenait toujours un peu plus de corps. Alors, remplacer
le bistouri par des médicaments, est ce raisonnable, est ce
possible, est ce souhaitable ?
Pour répondre à ces questions, et accessoirement valider les
données d’une étude préliminaire, J Hansson et coll., du
département de chirurgie de l’hôpital universitaire de Sahlgrenska
(Suède), ont proposé à leurs patients hospitalisés pour appendicite
aiguë entre mai 2009 et février 2010 de les traiter par une
association pipéracilline/ tazobactam, puis, après la sortie, par
ciprofloxacine/ métronidazole per os pendant 9 jours. Un succès
était enregistré quand le malade guérissait sans recours au
chirurgien après un an. Un total de 558 patients ont été inclus,
dont 442 ont reçu des antibiotiques en première intention ; parmi
eux, 23 % (n=100) ont dû être opérés dans les jours suivants, et 11
% des autres durant l’année de suivi. Le traitement antibiotique
n’a pas de entraîné de complications notables particulières.
Alors, faut-il définitivement remplacer le scalpel par les
antibiotiques ? Ce que l’on constate, en pratique, c’est que
certains patients –les plus graves- devront continuer de bénéficier
d’un passage au bloc mais que, pour les autres, plus de 80 %
guériront grâce aux seuls anti infectieux. Les récurrences restent
possibles, et en conduiront certains au bloc à leur tour, mais sans
risque de complications additionnelles particulières. Comme le
commentent les auteurs, « un traitement antibiotique peut être
proposé en première intention à une majorité des patients souffrant
d’appendicite aiguë sans autre inconvénient qu’un risque
inconnu de rechute à long terme… ». Le scalpel, c’est sûr, ne
devrait plus être automatique dans l’appendicite aiguë. Et les
antibiotiques ?
Dr Jack Breuil
Hansson J et coll. : Antibiotics as first-line therapy for acute appendicitis : evidence for a change in clinical practice. World J Surg. 2012; 36: 2028-36.
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Vos réactions |
Souvenir, souvenir
Le 17 octobre 2012
Il n'y a pas si longtemps, les médecins français qui auraient donné des antibiotiques, dans une atteinte appendiculaire, se seraient retrouvés directement au tribunal, sans passer par la case " questionnement et réflexion sur la thérapeutique" et je suis persuadé que des revues du type de "Prescrire", détenteur de la "seule vérité médicale", auraient fustigé cette démarche thérapeutique. Il n'y a pas suffisamment de doutes dans l'esprit médical français, qui n'est pas prompt à remettre en question, ce qui a été validé antérieurement. La vérité médicale n'est qu'un semblant de vérité temporelle. Trop de médecins l'oublient.
Les médecins suédois seraient-ils plus novateurs et ouverts que nous ?
Christian Trape
A quel prix ?
Le 17 octobre 2012
Traiter une pathologie sans déformer l'image du corps humain ni son intégrité c'est l'idéal, mais à quel prix?
Cette attitude demande une longue surveillance clinique et radiologique, avec au préalable une bonne coopération ainsi qu'une observance du traitement par les patients. Par ailleurs cette surveillance nécessite plusieurs examens tomodensitométriques très irradiants. Sans oublier qu’actuellement avec la chirurgie laparoscopique on peut traiter toutes les formes d'appendicite et même parfois redresser le diagnostique.
Nacer Eddine Lafer
Une surveillance rigoureuse
Le 18 octobre 2012
Pour ma part ce que je fais dans mon cabinet.
D abord antibiotiques + anti-inflammatoires sans antalgiques surtout au tout début (les premières heures) avec surveillance rigoureuse:
-pour le médecin, revoir le lendemain (état général, intensité de la douleur ,signes généraux, contracture/défense, transit...);
-pour les parents, bonne information sur le diagnostique et la surveillance.
Dr Smati Abdererrahmane
Enfants de moins de 12 ans
Le 18 octobre 2012
la ciprofloxacine n'étant pas administrée avant l'âge de 12 ans qu'en est il chez les enfants alors ?
Dr Moteng
Classification préalable des appendicites aiguës
Le 18 octobre 2012
Je crois que cette étude pourrait être plus intéressante si elle tenait compte d'une éventuelle classification préalable des appendicites aiguës en fonction du stade évolutif(en dehors des complications évidemment). Ainsi elle permettrait de distinguer les "formes médicales" et les "formes chirurgicales". D'où la nécessité d'une exploration plus affinée.
Dr Mouhamed Soh Ba
Bonne pratique médicale
Le 18 octobre 2012
Arrivé à un certain âge, je peux avoir une attitude qui varie en fonction de la clinique.
Soit les arguments vous poussent vers l'intervention, soit il n'y a rien d'évident et là, vous pouvez commencer par un traitement médical. La clinique prime sur tout autre examen, pas plus que je n'opère les globules blancs ou la PCR, les examens radio-écho, ne valent que ce que vaut le radiologue.Il s'agit d'accumuler les arguments en faveur de l'une ou l'autre attitude.
Depuis plus de 20 ans, on a pu constater que la coelio permettait de mieux appréhender l'aspect anatomo-clinique de la pathologie. De même l'expérience des médecins de la marine. Il y a des papiers qui ont précédés ceux des suédois sur la prise en charge des appendicites dans les sous marins atomiques.
De plus il ne faut pas oublier le vieil adage qui prétend " qu'il n'y a pas de petites interventions" donc si je ne suis pas convaincu, je m'abstiens.
Dr W. Melnick
Le retour des antibiotiques
Le 18 octobre 2012
Avec du recul on s'aperçoit du nombre important d'appendicectomies dites de "précaution" sur des appendices sains ou à peine inflammatoires. On s'est rendu compte que les péritonites secondaires dites du cinquième jour étaient plus fréquentes après ablation d'appendices sains que d'appendices "malades" ,de là à "laisser sa chance à un traitement médical" il n'y avait qu'un pas.... "Les antibiotiques c'est pas systématique"... à condition de ne pas rater le moment ou il faut en donner... un peu comme pour les otites... Ce qui prouve que les protocoles basés sur des consensus rapides et des slogans réducteurs voire simplistes n'ont pas d'avenir...
Dr J-F Huet
Anesthésiste-Réanimateur
ATB ou intervention
Le 19 octobre 2012
Ce qui serait intéressant, ce serait d'intégrer dans les études les risques des différents choix, opératoire, post-opératoire (occlusion sur bride à distance ?), allergique, etc.
Dr Philippe Guérin
Malheur s'il y a évolution défavorable
Le 20 octobre 2012
Oui, surement, l'appendicite aigue peut etre traitée par antibiotique comme cela est décrit ici mais malheur s'il y a évolution défavorable et une chirurgie quatre à cinq jours après du début du traitement par exemple...
Bien souvent, ce qui n'aurait été qu'une simple appendicectomie par laparoscopie devient une caecectomie par voie ouverte...
Je vous invite donc tous à bien réfléchir à ce que vous faites !
Nicolas Pelgrims, chirurgien.
Suivi par échographie d'une appendicite
Le 22 octobre 2012
Le suivi d'une appendicite par échographie constitue, d'ores et déjà, une aide précieuse pour gérer la chance d'être devant une appendicite régressive. Mon expérience personnelle de clinicien armé d'un échographe retrouve cette notion EBM.
Ce suivi échographique sera précieux pour gérer la chance d'être devant une appendicite guérissant par antibiothérapie.
Dr Jean-marie Bourgeois
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