La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) regroupe la
thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP): son
pronostic peut donc être particulièrement sévère. Le diagnostic
d’exclusion d’une MTEV repose sur une combinaison de critères
cliniques dits de probabilité faible ou intermédiaire associés à un
taux normal des D-dimères. Dans ces situations, les examens
complémentaires comme l’échodoppler veineux ou l’angioscanner
thoracique peuvent être évités. Or le taux des D-dimères augmente
avec l’âge, ce qui entraîne un nombre élevé de faux positifs
diminuant donc la valeur prédictive négative de ce test dans la
population âgée. Des données antérieures semblent montrer que
l’élévation du taux des D-dimères est progressive avec l’âge la
valeur normale supérieure s’en trouvant modifiée : 600 ng/ml
jusqu’à 60 ans, 700 ng/mL de 60 à 70 ans, 800 ng/mL de 70 à 80 ans
et ainsi de suite. Plus précisément la valeur limite supérieure
normale du taux des D-dimères peut être calculée en multipliant
après 50 ans l’âge du patient par 10 : ainsi pour un patient de 65
ans la valeur sera de 650 ng/mL….Le but de l’étude rapportée ici a
été de valider cette valeur du taux des D-dimères ajustée à l’âge,
toujours en combinaison à des critères cliniques, dans la démarche
d’exclusion du diagnostic de TVP.
Il s’est agi d’une étude rétrospective qui a porté sur 5
cohortes de patients soit un total de 2 818 sujets. Pour la mesure
du taux des D-dimères, 4 méthodes ont été évaluées avec des
résultats comparables.
L’étude a concerné ceux d’entre eux (soit 1 672) qui avaient une
probabilité faible ou intermédiaire de développer une TVP sur des
critères cliniques et qui donc n’avaient pas reçu de traitement
anticoagulant : elle a comparé le risque de TVP ou d’EP après un
suivi de 3 mois selon que l’on prenait en compte un seuil limite du
taux des D-dimères conventionnel à 500 ng/mL ou au contraire un
seuil ajusté à l’âge comme détaillé plus haut.
Parmi ces 1 672 patients, une TVP était exclue dans 850 cas (51
%) si l’on se référait à valeur du taux des D-dimères ajustée à
l’âge alors qu’elle n’était exclue que chez 707(42 %) patients avec
la valeur du taux des D-dimères conventionnelle. Le taux d’échec,
correspondant à la survenue d’une TVP ou d’une EP, était comparable
au plan statistique dans les deux groupes : de 7 soit 0,8 %
(0,3-1,7%) dans le premier groupe par rapport à 5 soit 0,7 %
(0,2-1,6 %) dans le second groupe où le seuil des D-dimères était
choisi de façon conventionnelle.
Utiliser une valeur seuil du taux des D-dimères adaptée à l’âge
permettait cependant d’éliminer une TVP chez un nombre plus grand
de malades : soit une augmentation absolue correspondant à 8,6 % du
nombre de patients, augmentation qui atteignait même 19 % dans le
groupe des plus de 70 ans. Cette étude confirme les résultats d’une
autre étude antérieure de la même équipe analysant la validité de
ce nouveau seuil du taux des D-dimères dans la démarche d’exclusion
d’une EP (Douma et al. : Brit Med J., 2012 ; 340 : 1475) mais avec
même un taux d’élimination de l’évènement thrombotique plus élevé.
Ces résultats intéressants mériteraient une confirmation par une
étude prospective.
Dr Sylvia Bellucci
Douma R et coll. : Using an age-dependent D-dimer cut-off value increases the number of older patients in whom deep vein thrombosis can be safely excluded.
Haematologica 2012; 97: 1507-1513.
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